医療事件日記～肝生検後の大量出血による乳児の死亡事故の提訴のご報告

先週、横浜地方裁判所において、肝生検後の大量出血による乳児の死亡事故について提訴しましたので、ご報告いたします。
長くなりますが、興味があればお読みください。

本件医療事故の概要
本件医療事故は、平成２２年９月１日に神奈川県内で小児の肝生検を多く扱っているとされている総合病院において起こりました。
被害者となった患者は、生後１１か月の乳児で女児です。
患者は、ビリルビンの値が高く、精査のため、当該病院に転院となり、経皮的針肝生検を受けることになります。
経皮的針肝生検とは、皮膚の表面から針を刺して、肝臓の組織を採取するというものです。
肝生検実施の前に、両親が「まだ赤ん坊なんですが、大丈夫なんでしょうか？」と質問をしたところ、医師からは、「うちの病院は、小児の肝臓では日本一ですし、検査はベテランの医師がやるから大丈夫です」という説明があったそうです。
しかし、実際に行われた肝生検では、最初、穿刺を担当したのは、まだ若く経験の浅い医師でした。
その若い医師が手技を行っている間に患者の体動が激しくなり、いわゆるブリッジで反り返るようなこともあったため、再度麻酔薬を投与し、その後もこの医師が肝生検を実施し続け、計３回の穿刺が実施されます。
しかし、結局、組織の採取は不成功に終わり、上司にあたる別の男性医師に交代します。
別の医師に交代してからも、患者の体動が激しいため、再び麻酔薬が投与され、この医師により計３回の穿刺が実施され、肝生検は終了します。
計３回の麻酔と、通算で計６回の穿刺が実施されたことになりますが、両親は無事終了したとしか聞かされていません。
検査が終わって、１時間半が経過したころに、付き添っていた親御さんが子どもの呼吸が激しくなっていることに気づき、看護師を呼びます。
その時は知らされていませんが、脈拍数２１０、呼吸数５２回と、明らかな頻脈、頻呼吸に陥っていました。
しかし、医師が訪室することはなく、そのままの状況が続きます。
カルテによりますと、それから３０分後、つまり肝生検終了からちょうど２時間後ですが、その時点で、脈拍数２３０、呼吸数６４回に達し、さらに手足は冷たくなり、顔色も悪くなります。
看護記録にも、四肢冷感、口唇チアノーゼと記載されています。
しかし、この時点でも、何の検査も実施されません。
この後に病室に訪れた、検査を行った医師とは別の若い医師は、「まだ大丈夫です」と言って、検査の指示もせず、病室を去ります。
以後もずっと同様の症状が続き、最初の頻脈、頻呼吸初見から２時間半もの間、検査も治療も行われることはありませんでした。
そして、検査終了から４時間後、最初の頻脈、頻呼吸初見から２時間半以上が経過した時点で、やっと医師が訪室したものの、それ以前はずっと保たれていた血圧はすでに測定不能となっています。
以後、強心剤の投与などの処置はなされていますが、すでに非代償性ショックの状態となっており、結局、肝生検が終了してから約１３時間後、患者は、生後わずか１１か月で死亡したのです。
死後行われた司法解剖により、「肝生検に起因する出血死」であることが死体検案書にも明記されています。
腹腔内には３６０ｍｌの出血があったことが確認されていますが、通常、体重の８％（子供の場合はもう少し低いとされています）が体内の総血液量とされていますので、女児の体重が約８㎏であることからすると、体内の循環血液量の半分を優に超える致死的出血があったことになります。
また、肝臓には６か所の穿刺痕があることが確認されています。

死に至る医学的機序と医療側の責任
本件の幼い患者が死亡に至った機序ですが、肝生検の際の生検針の穿刺の際にそのルート上にある主要血管が損傷されてその損傷部位から血液が腹腔内に漏出し、それが遷延化したことによる出血死であることに疑う余地はありませんでした。
血液が血管から大量に漏出してしまえば、体内の循環血液量が減少して、主要臓器に血液が十分に回らなくなれば、循環血液量減少性ショックとなることは常識的な医学的知見なのです。
実際に、肝生検終了後１時間半後に患者に現れた異常所見は、２００／分を優に超える頻脈や５０／分を優に超える頻呼吸であり、その後３０分後には、頻脈、頻呼吸はさらに増悪し、四肢冷感、口唇チアノーゼ等も看護記録に明記されていますが、これらの異常所見は、体内の循環血液量が減少したことによる代償作用として現れる典型的な所見です。
もちろん、本件では、本来、安静の指示に従えない患者に行うについては非常にリスクの高い経皮的針肝生検を実施し（訴状ではこの点も過失として主張しています）、計６回の穿刺に及んでいる上、カルテには「体動が激しい中、穿刺が行われた」との記述もありますし、肝生検の手技の間に３回も麻酔薬を投与しているのですから、血管損傷等の合併症が生じていた可能性もより強く念頭に置くべきといえます。
しかも、患者は乳児ですから、自身の症状、苦痛を言葉で訴えることすらできません。
にもかかわらず、当該病院の医師、看護師は、明らかな容態変化があり、それがずっと継続していたにもかかわらず、一度も出血を疑って精査を行うということすらしなかったのです。
本件においては、病院の医師、看護師らに診療行為上の過失が存することは明白といわざるを得ません。
ところで、前述のとおり、本来、人間の体には、代償機能というものが備わっています。
本件のように体内を循環する血液量が減少したような場合においても、心拍数や呼吸数でカバーしようとします。
本件の患者に起きた、頻脈、頻呼吸は、まさに人間の体に備わっている代償機能が働いている状況で、循環動態が破綻する直前まで血圧は正常を保っており、医学的には代償性ショックといわれる状態なのです。
この、代償機能が作用し、血圧が何とか維持されている代償性ショックの間に、止血処置を行い、輸血、輸液などを実施してあげれば、患者の救命は十分に可能なのです。
医療側には、代償性ショックを疑うべき指標が現れて以降、２時間半もの時間の余裕がありましたので、その間に止血処置を行い、輸血、輸液などを実施してさえいれば、幼い患者の命を救うことができたはずなのです。
本件については、医療側が法的責任を負うことは極めて明白な事件であり、私たちが相談した複数の専門医からも、同趣旨の見解を得ています。

事故後の病院側の対応についても、本件では、憤りを感じざるを得ない点が多々ありますが、ここでは触れません。
今後、病院側が訴訟においてどのような対応をして来るのかは現時点ではわかりませんが、不毛な争い方はやめ、真摯な対応をしていただきたいと心から願っております。
原告ら遺族は、一刻も早い真相究明と病院側の心からの謝罪を望んでいます。
そして、それを死亡した子供の墓前に報告したいと希望しています。
それと、もう一つ、原告ら、そして私たち代理人の願いは、医療側が本件事故を反省し、事故に対し真摯に向き合うことによって、同じような物言えぬ幼い子供に対する悲惨な医療事故が二度と起きないようにしてもらいたいということです。
もし、相手方病院が、小児の肝臓について日本一の病院でありたいと思うのであれば、何よりも、事故によって幼い患者が命を落とすことのないよう、誠実に本件事故に向き合い、事故を教訓にする謙虚な姿勢こそが必要だと思うのです。
そうやって、医療の質を高め、患者本位の医療を実現するという姿勢が、本件のような医療事故をなくすことにもつながると思うのです。

原告らご遺族と私たち代理人弁護士はそうしたことを願って、本件提訴に踏み切りましたので、その旨ご報告申し上げます。
本件訴訟の経過については、今後、可能な限りホームページにおいてご報告してまいりたいと考えています。

医療事件日記～研修医と医療事故

ここ数年の間に、研修医による医療事故を複数経験しました。
それまでは研修医の医療事故は相談としても受けたことがなかったので、あれっと思ったのですが、いずれも一定の経験を有する医師であれば犯さないであろうというかなり初歩的なミスが重大な結果に結びついたというものでした。
先日、弁護士の世界がギルド的であって、実務的な経験を積むために先達の指導が必要だということを述べましたが、医療事故を扱って、臨床医療の一端に触れると、患者の命を預かる医療の世界こそ、経験豊富な医療者からの伝承というか、そうした指導が必須な領域なのだと痛感させられます。

そういえば、３年ちょっと前に研修医が起こした死亡事故で、その研修医が刑事責任を問われ、有罪判決を受けたということがありました。
かなり大きなニュースともなったその死亡事故は、薬の取り違えだったのですが、確か、その研修医は、予定していた検査に使用した薬が浸透圧が高いことから禁忌とされていることをまったく知らなかったということでした。
ところが、その事故においては、研修医が使用しようとする薬を誰かがチェックをするような体制はなかったというのです。
そこで疑問なのは、研修である以上、指導医がいるはずなのに、指導医は何をしていたのかということであり、もしそれが構造的なものであったとすれば、それこそが最も重大な問題ではないかと思うし、研修医個人の刑事責任を問うということについては、当時、非常に違和感を覚えました。

経験した研修医の医療事故の内の１件も、そういう意味では非常に似たような事故でした。
それは、急性腹症の患者で、来院直後の段階で白血球数が２万を超えており、激しい腹痛に加え、嘔吐までしているのに、対応した大学病院の研修医は、単なる胃腸炎と診断して胃腸薬を処方して帰宅させてしまったのですが、同日深夜、患者は、絞扼性イレウス（腸閉塞）から腹膜炎を起こし、死亡したのです。
患者を帰宅させるという判断をした医師が研修医だったということは、あとで証拠保全をして初めて知ったのですが、驚いたのは、電子カルテの何処を見ても指導医の関与がまったくうかがえなかったということでした。
あとで別の大学病院の医師にうかがったことですが、そちらの大学病院では、研修医に単独で微妙な診断はさせず、個々の医療行為については、その都度必ず指導医がチェックする仕組みになっているそうでした。
また、ある国立の大学病院が設けているガイドラインでは、研修医が単独で行っていいことと単独で行ってはいけないことが詳細に定められていました。
薬の取り違えの症例にしろ、イレウス患者を帰してしまい、死亡させた症例にしろ、もしこの国立大学病院のガイドラインに沿うような運用がなされていれば、死亡という最悪の結果は生じなかったであろうと思うのです。

この研修医の研修システムについては、いろいろと複雑で構造的な問題があるようで、事件のこともあって、多少勉強したところもありますので、いずれ取り上げてみたいと思うのですが、経験した事故について申し上げると、病院側が十分な指導ができない体制の中で、研修医を安価な労働力として位置づけているのではないかという印象を強く受けました。
もちろん、最初は誰もが臨床未経験であり、そこから多くの症例を経験することで、医療者としての力を身に着けることができるわけですが、先ほど触れたガイドラインにもあるとおり、多少でもリスクを伴うような医療行為については、研修医単独ではなく、必ず指導医が付き添うか、チェックを受けるという運用を徹底し、研修医任せにしないということが、悲惨な医療事故を減らし、また、研修医が真に信頼される医師になるために必須のことだと思うのです。
研修医を受け入れる医療機関においては、目先のコストに囚われることなく、将来の医療を担う医師を責任を持って育て、質の高い医療を実現し、避けられるはずの医療事故が起きないように日々努力してもらいたいと心から願って止みません。

日々雑感～アディーレの業務停止とギルドの世界

過払い金返還請求のテレビCMで知られる弁護士法人アディーレとその代表者が懲戒処分を受けたというニュースが大きく報じられています。
一般の人はどう感じるかわかりませんが、かつて弁護士は広報宣伝活動そのものを禁じられていましたし、このような派手な広告で集客するというのは仕事の性質上そぐわないと思っている立場からすると、アディーレなどの一部の弁護士のこうした手法には違和感を覚えるところではありました。
今回の懲戒処分は、この宣伝のやり方、内容に関するものですが、スポットでも数百万円といわれるテレビCMを多用するという発想の延長線上で、感覚がマヒしていたところもあるのかもしれません。

ただ、合格者が増え、過当競争が起きてしまっている現在の弁護士の業界の状況からすると、事件の依頼を受けるために、多少なり集客的な活動に取り組むことについては、特に若手の弁護士にとっては、背に腹は代えられないところもあるだろうというのが、また偽らざる実感でもあります。
では、なぜこんな状況になってしまったのかといえば、端的に言って、「検証なき合格者の増員」を司法改革の名の下に進めた結果であることは明らかだと思います。
かつては年５００人弱であった合格者を暫定的に少しずつ増員していたのが、新司法試験制度になってから一気に年２０００人越えにしてしまったのですから、それまでの弁護士の世界では、就職自体に難儀することはあまりなく、給料をもらいながら先輩弁護士からの指導を受けて実務経験を積みながら力をつけることができていたはずのところが、この極端な増員を機に状況は激変してしまったのです。
実際、都市部の一般事務所では、新人を受け入れる余力はあっという間になくなってしまい、行き場を失った新人弁護士は借金を抱えたまま、「ノキ弁」（給料をもらわないで既存の法律事務所に場所だけ貸してもらうやり方）にならざるを得なくなったり、「即独」（どこの事務所にも所属せず、いきなり独立するやり方）せざるを得なくなったりということが当たり前になってしまいました。
今回のアディーレには１７０人以上の弁護士が所属しているようですが、こうした事務所が拡大戦略を取れるのも、行き場のなくなった新人弁護士が増えてしまったことと決して無関係ではないでしょう。

このような状況を見るにつけ、改めて強く感じることは、一人一人の弁護士が力をつけ、良い仕事をして行くためには、弁護士の世界に内在するはずのギルド的な仕組みが有効に機能することが大切なのではないかということです。
なお、「ギルド（Guild）」という言葉の元々の意味は、専門職の閉鎖的、排他的な組合というようなことだったと思いますが、ここでは、排他的に業界の利益を守りたいという趣旨ではなく、上の世代から弁護士として有すべきスキル（熟練の技術）が継承されて行くための、弁護士界の仕組みという意味で使っています。
そもそも、弁護士の扱う仕事は、様々な社会の利害に関わる重要な仕事であり、その一方で、実務において、そうした事件を扱うための熟練の技が必要な分野であり、それは司法試験に合格し、研修を経ただけでは絶対に身につきません。
たとえば、一般の弁護士がオーソドックスに扱う領域は幅広く、個人に関するものだけで見ても、離婚や多重債務、相続、成年後見、借地借家、交通事故、労働問題、刑事事件、少年事件等々、枚挙に暇がないのですが、いずれの領域についても、的確に処理していくためにはある程度の実務経験が不可欠です。
しかし、熟練の技は一朝一夕で身につくものでもなく、ましてや誰の助言も得ないまま、単独で事件に取組んでいては身に着ける機会すら見逃してしまうことも少なくありません。
イソ弁（給料をもらって雇われる勤務弁護士）であれば雇い主であるボス弁に訊くことができますし、共同事務所に新人として入所すれば、経験を積んだ先輩弁護士に助言を求めることができるわけで、今も昔も、それが弁護士の熟練の技を磨くための「王道」であることに変わりはないはずです。
そういった意味では、医師養成の仕組みとも似ていますが、間違いなく、弁護士の世界は「スキルワーカーの世界」であり、それを守り、継承するために「ギルドの世界」であり続ける必要があります。
司法制度改革の名のもとに行われた「検証なき合格者の増員」は、新人若手弁護士が技を身に着けるためのギルドの仕組みを根こそぎ破壊する暴挙だったとつくづくそう思うのです。
最近見たニュースでは、またぞろ、おかしな制度改革の議論が起きているようですが、「ギルドの仕組み」を守り育て、弁護士の熟練の技がきちんと継承されるような仕組みが健全、有効に機能するようにして行くためにはどのようにすればよいのかという発想こそが必要不可欠なのだと強く思います。

事件日記～任意後見の勧め

最近、非常に増えていると実感するのが、高齢者の介護や財産管理に関する相談や依頼です。
もちろん、その背景には、日本が世界でも例のないといわれるほどの急激な少子高齢化社会になって来ているということがあるわけですが、いずれにしても、私たちは、誰もが、遅かれ早かれ、自身、あるいは親や配偶者の問題としてそうした現実に立ち向かわなければならないわけです。
高齢者の介護や財産管理ということでいえば、真っ先に思いつくのは、成年後見制度の利用だと思うのですが、成年後見自体は、身近な人に判断能力の衰えが起きてから利用する制度ですので、現実には、どうしても後手後手の対応になってしまうこともありますし、また、手続を利用しようとしたら意外なところで手間取ってしまい、結果、被後見人ご本人の権利を擁護するという目的からすると必ずしも十分といえなくなってしまうケースも少なくないように感じます。
たとえば、最近とみに増えているのが、一人暮らしをされている老人に関する事件で、現在、当事務所の弁護士は全員がそうした案件を抱えてしまっているのですが、すでに認知症を発症されている中では、医療や介護といった問題でどのような方針を立ててあげるべきなのかの判断がなかなか難しいということもあり、弁護士としても、非常な葛藤を抱えてしまうこともあります。
そうした一人暮らしの老人の場合だと、親族の協力が得にくいという場合もありますし、そうなると、成年後見人選任の申立自体に難儀することもあり、必要な医療や介護すら十分に受けられないという事態さえ起きるのです。
こうした現実にぶつかると、つくづく日本という国は、高齢者に優しくない国なのだということを痛感しますし、こんな国に誰がしたのだと憤りを感じたりするのですが、とにかく、何が申し上げたいかといえば、後見が必要な状態になってからでは遅いということもあるので、「転ばぬ先の杖」として、お元気なうちに、「任意後見」という制度の利用の検討を強くお勧めしたいと思うのです。

まず、任意後見とは何かですが、端的に言えば、いざ後見が必要となる日に備えて、あらかじめ後見人になってくれる人を選んでおくというものです。
成年後見制度が整備されたときに、併せて設けられた制度ですが、現実に利用してみると、この制度は、色々な意味でとても役に立ちます。
任意後見は、正確には、任意後見「契約」といいます。
つまり、ご本人が、お元気なうちに、後見人になってもらいたい人との間で、「いざ、後見が必要な状態になったら後見人に就任してもらう」ことを合意しておくのです。
ただ、ご本人の真意を確認するために、公正証書にしなくてはならないことになっており、手続的にはちょっと手間がかかることになりますが、制度の悪用を防ぐためにはとても意味のあることです。
もう一つ、任意後見契約の締結と併せて、財産管理に関する委任契約を締結することがあり、セットで公正証書にするという実務的な運用がなされています（もちろん任意ですが）。
実際に、高齢者の介護や財産管理に関わっていると、任意後見契約もさることながら、この財産管理に関する委任契約は、あるととても役に立ちます。
なぜかというと、人間の判断能力の衰えは急に来るというより段々やって来ることの方が多いので、そうした状況で臨機応変に対応できるからです（あと、体調を崩して預金の出し入れや手続ができないという場合にも対応してもらえるという利点もあります）。
最近、受けた相談で、判断能力が衰えつつある高齢者がいわゆるリフォーム詐欺に遭っているという事件があるのですが、あらかじめ財産管理に関する委任契約が締結されていれば、もっと適切に対応できるのにと思うこともありました。

もちろん、任意後見契約を締結するについては、その相手が本当に安心して財産管理を委ねられる、信頼に足りる人かどうかが何より重要です。
判断能力が衰えてしまった後では、そうした人物の見極めを誤ってしまう危険もあります。
その意味でも、できるだけ早い段階で、任意後見制度の利用を視野に入れて、弁護士等に相談されることをお勧めしたいと思うのです。

医療事件日記～「高次脳機能障害」と「CRPS」

医療事件や医療が絡む交通事故で、最近しばしば出くわす疾病が、「高次脳機能障害」と「CRPS」です。
いずれも、事故の後遺症の疾病としては比較的新しい概念ですが、事件として関わってみると、共通する難しさもあるので、あわせてご紹介してみたいと思います。

まず、「高次脳機能障害」は、脳に損傷を受けた時に現れることがある疾病ですが、明確に後遺症として位置づけられるようになったのは、２０００年代に入ってからとわりと最近のこととなります。
「高次脳機能障害」の場合、損傷を受けた脳の部位によって、さまざまな症状があらわれます。
代表的な症状としては、記憶障害、注意障害、行動障害、失語症といったようなものが挙げられます。
実は、事故に遭った本人はまったく変化に気付かないということがあるのですが、周囲の方から見て、事故の前後で明らかに様子が違っていると感じるようでしたら、「高次脳機能障害」を疑って、この疾病に詳しい専門医の診察を受けるように勧めてあげるとよいと思います。
実際に扱った事件でも、やはりご本人には病識がなくて、一方、周りの家族は、そうした様子の変化に気づいておられました。
ところで、医療事故であれ、交通事故であれ、過失や因果関係は別にして、最も重要なポイントは、「高次脳機能障害」の診断を受けられるかどうかです。
「高次脳機能障害」については、MRI、CT等の画像診断、脳波の検査などによる他覚的所見と、それとは別の上記の症状を確認するための検査を組み合わせて診断してもらうのが一般的です。
ただ、こうした検査をできる医療機関は限られていますので、どのような医療機関にかかるかがとても重要となります。
「高次脳機能障害」は、認められれば、後遺症等級で９級以上が認定されますので、賠償額もかなり高額なものとなります。
こうした診断に慣れてない医師もおりますので、心当たりがあるようでしたら、「高次脳機能障害」の可能性を考えて、医師なり弁護士なりに相談してみてください。

もう一つ、やはり最近わりと多く扱っているのが、「CRPS」を発症した事件です。
「CRPS」とは、日本語では、複合性局所疼痛症候群という覚えにくい名称になりますので、ここでは「CRPS」と表記します。
「CRPS」には、大きく分けて、２つのtypeがあり、type１と呼ばれるものの中に、「RSD（反射性交感神経性ジストロフィー）」という疾病があり、type２と呼ばれるものの中に「カウザルギー」という疾病があります。
ちなみに、「カウザルギー」は、灼熱痛という意味です。
「CRPS」も、「高次脳機能障害」と同様、比較的新しい病名で、これまで、「RSD」「カウザルギー」と呼ばれていたものを統合した病名ということになります。
一般的には、type１である「RSD」は神経損傷を伴わないもの、type２である「カウザルギー」は神経損傷を伴うものとされていますが、神経損傷の有無がはっきりしない場合に、とりあえず「RSD」と診断する医師もおられるようで、いろんな医師の方に話を聞いてみると、この医療用語の使い分けはかなりあいまいなところがあるように感じます。
医学的には、外傷を機転として、交感神経反射によって、血管が収縮するのですが、時に交感神経反射が消失せず、そのために、血管の収縮状態も継続し、外傷よりも末梢の部位に灼熱痛、腫脹、関節拘縮、皮膚の変化等の症状が現れるというもので、重篤化することもあります。
もっとも、「CRPS」の中には他覚所見に乏しい症例もあるので、後遺症として認定してもらうためには、痛み、しびれという自覚症状以外の、他覚的な所見を丁寧に拾い上げて行くことが肝要となります。
治療が長引くこともありますので、主治医に対しては、気になる症状をその都度説明し、把握してもらい、浮腫、皮膚の温度差、萎縮、関節拘縮といった所見の有無をチェックして、その結果をできるだけカルテに記載してもらうようにしてください。
カルテにそうした他覚的所見が記載されているかどうかが判断の分かれ目になることが十分にあり得るからです。

「高次脳機能障害」や「CRPS」といった症例を扱っていて思うことですが、これらの疾病が後遺症として認定されるためには、医学的な病気のメカニズムを理解することはもちろんですが、後遺症認定のための実務的な決め事、仕組みといったことをしっかり把握しておくこともまたとても重要なことだということを実感します。
弁護士も日々勉強です。