日々雑感～「白い巨塔」で描かれた「電子カルテ」の改ざん方法

テレビ朝日で「白い巨塔」のリメイク版が放映されていましたが、その中で電子カルテが出て来てちょっとびっくりしたことがありますので、ここで取り上げてみたいと思います。

「白い巨塔」といえば、言わずと知れた山崎豊子原作の名作医療ドラマですが、原作で描かれていたのは、はるか昔の昭和の時代における医療現場でした。
ですので、原作を忠実に描けば、電子カルテが登場してくること等あり得ないことになりますが、今回のリメイク版は、現代にあわせたアレンジがなされており、大学病院が舞台ということもあって電子カルテが出ており、しかも、ドラマの中でかなり重要な使われ方をしています。
かいつまんで書くと、主人公の財前医師が医療ミスを犯し、部下の医師に口裏合わせを指示するのですが、それとあわせて、すでに作成されていた手術記録が改ざんされることになります。
この改ざんの方法が、おそらく一般の方だと何のことかよくわからないに違いない、電子カルテの仕組みを悪用したものなのですが、それが、まさに当事務所で関わっている事件の中で悪用された改ざん手法とまったく同一だったので、ちょっとびっくりしてしまった次第です。

ドラマにおけるカルテの改ざん方法は、以下のようなものでした。
ドラマでは、まず電子カルテ上に部下の医師が書いた手術に関する記載があり、それが医療側に不利な内容となっているため、記載した医師を財前医師が呼びつけ、その記載が、電子カルテの「仮登録」という段階にとどまっていることから、「仮登録なら、書き換えが可能」として、その部分の記述の書き換え（改ざん）を迫るのです。
部下の医師は、苦悩しながら、その指示に従い、不利な記載を書き換えてしまい、真相の解明が難しくなります。
この、仮登録段階にとどまっている状況で不都合な記事を書き換えるという行為が、当事務所が関わっている事件の場合とまったく同一の手口なのです。
もちろん、医療現場において、記事を途中まで書いて、その後に書き足したり、訂正したりすることができるということ自体は、急に別の患者対応をしなくてはならないことからして、必ずしも全否定すべきことではないのかもしれません。
しかし、問題は、この「仮登録」という手法を悪用されてしまうと、医療事件で、証拠保全を行って、電子カルテの更新履歴を入手しても、仮登録中に書き換えられたり、削除されたりした記載が、更新履歴中には出て来ないため、元々何が記載されていたか、そして事故で何があったのかがまったくわからなくなってしまうということなのです。
これが、いったん「本登録」された後の書き換えであれば、更新履歴として残っているので、検証が可能なわけで、仮登録中の書き換えとの違いは医療事故の真相解明を行う上で極めて重大な意味を持ちます。
ベンダーによる仕組みの違いはあるのかもしれませんが、たとえば、もしずっと仮登録の状態を続けられる仕組みであった場合、事故後、いつまでも改ざんが可能ということになりますし、当事務所のケースはそうでしたので、そうなると、仮登録というシステムは、事故の真相を隠ぺいするための隠れ蓑になっているのではないかとの疑念を抱かざるを得ません。

ついでに触れると、このドラマでは、仮登録段階のカルテ改ざんについて、裁判シーンで医療側代理人が、改ざんした証拠があるのかと反論し、改ざんを行った明白な証拠がないということで裁判所の判断にゆだねられるというシーンがありましたが、この点については、電子カルテの仕組みということからすると、ちょっと異論があります。
というのは、私たちが扱っている事件では、仮登録段階の改ざんは更新履歴上にはまったく表れないものの、データベース上では、仮登録段階のものであれ、改ざん前後のデータが、改ざんの時刻も含め、すべて記録として残されており、しつこく求めた結果、あとになって、改ざんの痕跡が明らかとなったからです。

ただ、いずれにしても、この仮登録段階における改ざんという問題は、医療事故を検証する立場に立てば、非常に由々しき問題であるといわざるを得ません。
「白い巨塔」において、この悪質な手口が取り上げられたことは、多くの人に認知してもらえるきっかけになったかもしれないという意味で良かったと思う反面、もしかしたら、私たちが思っている以上に、医療現場でこの手法が横行しているのではないかという意味で、非常にショックなことでもありました。
前にも書いた記事があり、そこでも指摘したことですが、電子カルテには、「真正性」「見読性」「保存性」という三原則が策定されています。
詳細はそちらを読んでいただければと思いますが、要は、後できちんと検証できるような仕組みでなくてはいけないということなのです。
しかし、この仮登録段階の改ざんは、明らかにこの三原則を逸脱するものです。

ではどうしたらよいのかですが、早い話、仮登録という仕組みはさっさと無くすべきではないでしょうか。
医療者は、記載途中でも、緊急対応しなくてはならないということもあるでしょうが、記載途中でも、本登録をしておいて、加筆訂正が必要なら、更新すれば足りるからです。
現場での使い勝手ということはあるのかもしれませんが、事故の検証がないがしろにされるようなことはあってはならないことはいうまでもないことです。
こうやってドラマの中で、ある意味、公然とこのような改ざんの方法が存在することが指摘されたわけですから、国民の健康、生命につき責任を負っている厚労省が率先して電子カルテの欠陥に対し、抜本的な改善を義務付けるような手を打つべきだと強く思います。

ドラマに関する感想はそっちのけになってしまいましたが、非常に興味深く鑑賞させていただきました。

医療事件日記～「カルテ証拠保全の体験談あれこれ」その１

今年に入って、当事務所ではすでにカルテの証拠保全を３回実施しています。
内１件は、個人医で、カルテも電子カルテではなく紙カルテでしたが、他の２件は電子カルテの証拠保全となりました。
このホームページでも、幾度か電子カルテの問題を取り上げておりますし、保全の手続についても記事にしています。
それなりに現場を踏んでいることもあって、また、電子カルテに詳しい弁護士にも補助者（カメラマン）として同行してもらっていることもあって、現場での基本的な手続の進め方については概ね把握できていると思うのですが、それでもいざ証拠保全の現場に行くと想定外の出来事が起きたりします。
というわけで、証拠保全手続の中で起きた「えっ？」と思うような出来事と、そうした予期せぬ事態に遭遇した場合にどう対処したかといったことを、今後、折に触れて取り上げてみたいと思います。
まあ、こうした現場での体験談は、「太陽のもとに新しきものなし」で、お役に立つこともあろうかと思いますので、お読みになった方は何かの参考にしていただければ幸いです。

まずはその第１回目ですが、つい最近実施した、神奈川県内のある総合病院での証拠保全手続で驚いた、とある体験について述べてみます。
事案は、肺炎疑いで入院した患者に対する抜歯後の容態急変からの死亡事故です。
現時点では、事案の詳細を述べることは差し控えておきますが、当然、呼吸器系の内科と歯科のカルテなどが保全の対象となります。
しかし、証拠保全当日、病院に赴くと、いきなり病院の事務局担当者から「歯科については、同じ病院内にはあるけれど、うちの医療法人の経営ではなく、場所を提供しているだけで、あくまで個人の歯科医である」という説明があったのです。
私たちは、その発言を聞いて一瞬耳を疑ったのですが、そうなると手続的には厄介な問題が生じることになります。
つまり、私たちが医療事故の相手方と想定したのは病院を経営する医療法人ですので、保全の対象となるカルテも、原則的には相手方である医療法人が保管するカルテに限定されることになります（例外もないわけではないのですが、結構面倒なことになります）。
案の定、裁判官が、「となると、歯科のカルテは保全できないことになるかもしれませんね」と呟きます。
もちろん、その場で、相手方が任意で提出に応じてくれればよいのですが、それはあくまで「任意の開示」であり、相手方が開示を拒否した場合は、裁判所の判断によっては保全の対象外となりかねません。

驚いた私たちは、その場ですぐ病院のホームページを確認しました。
しかしながら、ホームページのどこを見ても、歯科の経営主体が別であるとの記載はなく、逆に、病院内の一科目として他の診療科目と同じ個所に羅列されているだけでした。
また、歯科のスタッフも他の診療科目と同様の体裁で記載されていました。
私たちは、裁判官にそのページを示し、「こうした外観からすれば、法的に別人格と主張することは許されないはずである」と耳打ちをしました。
裁判官も、私たちのホームページの体裁などを確認して納得はしてくれたように見えましたが、病院側の出方がはっきりしないこともあって、特に結論めいた発言はありませんでした。
ただ、裁判官も、「とにかく歯科のカルテも出してください」と発言し、病院側に開示を促してくれたところ、病院側も、異論をはさむことなく歯科のカルテを開示してくれたので、最終的には事なきを得たのですが、およそ予期せぬ展開ではありました。

申立に際していつも気をつけているところではあるのですが、あらためて、保全の相手方の特定については、徹底して検討しておかなくてはならないと痛感した次第です。
相手方の特定で悩んだことは以前にもありますし、間違えると証拠保全が空振りとなるリスクもありますので、くれぐれも「要注意」なのです。
実は、この日の証拠保全については、ほかにも「えっ？」と驚くようなことがあったのですが、それはまた別の機会に取り上げてみたいと思います。

岡本秀雄弁護士加入のご報告

当葵法律事務所は、これまで男性弁護士2名、女性弁護士2名で活動してまいりましたが、この度、当弁護士会の会長などの要職を歴任され、弁護士歴47年目を迎える岡本秀雄弁護士を新メンバーとして迎えることとなりましたので、まずはそのことをご報告させていただきます。
岡本秀雄弁護士は、当事務所の折本が弁護士登録をした時に勤務し、初歩からご指導いただいた弁護士としての恩人にあたりますし、宮澤ともども長くお世話になってまいりました。
弁護士として豊かな経験を持ち、人格識見とも非常に優れた岡本秀雄弁護士を当事務所に迎えることで、今後、ますます多様化する依頼者、ご相談者の方々のニーズにもより一層応えて行けるようになりますので、事務所の既存メンバーとしても、心強く感じている所ではありますが、今後とも、引き続き、ご指導ご鞭撻のほどどうかよろしくお願い申し上げます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　葵法律事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　宮澤廣幸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　折本和司
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　白井知美
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　竹本香織

ご挨拶

弁護士の岡本秀雄です。
このたび、縁あって、葵法律事務所に籍を置かせていただくこととなりました。
宮澤廣幸弁護士は修習生の頃から、折本和司弁護士は弁護士登録の時からのお付き合いになりますが、今になって同じ事務所で執務するということで不思議な縁を感じている次第です。
私は、これまで、長きにわたって、岡本法律事務所において執務してまいりましたが、47年間に培った弁護士としての経験を活かしつつ、また心機一転、新しい業務にも取り組んでまいりたいと決意を新たにしておりますので、どうかよろしくお願い申し上げます。
また、これまで、私とともに業務に取り組んでくれて来た古西達夫弁護士と有馬大祐弁護士は、新たに、「古西法律事務所」をスタートさせることとなりましたので、「古西法律事務所」につきましても、引き続きご愛顧いただきますようどうかよろしくお願い申し上げます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　弁護士　岡本秀雄

医療事件のお話～局所麻酔薬中毒の事故について

つい先日、２歳の子供の虫歯治療で、歯科医師が歯茎にリドカインという局所麻酔薬を注射したところ、痙攣を起こし、低酸素脳症となって死亡したという痛ましい事故の報道がありました。
実は、当事務所においてもほぼ同一内容の死亡事故を扱っており、現在訴訟係属中ですので、局所麻酔薬中毒の問題について、医療者や一般の方への注意喚起の意味も込めてここで取り上げてみたいと思います。

当事務所で扱っている事故の事実経過は、概略以下のとおりです。
若い男性患者が肩凝りの治療のために行きつけの整形外科クリニックに行くのですが、そこで、首から背中にかけて局所麻酔薬リドカインを注射されます。
すると、その直後、患者は医師の目の前で意識を消失し、心停止の状態となります。
その後、患者は、同じ行政区内にある大学病院に救急搬送され、いったん蘇生しますが、すでに重篤な低酸素脳症に陥っており、結局亡くなられてしまったのです。
ニュース報道された事故との違いは、歯科医と整形外科の違いくらいで、その他の点は非常に類似しています。

本件で整形外科の医師が行った注射は、圧痛点に局所麻酔薬を注入するトリガーポイント注射と呼ばれるもので、ペインクリニックや整形外科においては、神経ブロック注射と同様に一般的に行われている治療法ですが、局所麻酔薬を脳につながる動脈に誤注入してしまうと、急激な意識消失、心停止となり、対処を誤ると命に関わります。
そのため、事故の発生を未然に防ぐことがまず重要であり、たとえば、穿刺後、局所麻酔薬を注入する前に、バックフロー、つまり、注射針をいったん引き戻し、血が混じっていないかを確認する手技を実施するであるとか（血が混じっていれば注射針は血管内に入っていることになります）、局所麻酔薬を少量ずつ入れながら様子の変化を確認するであるとか（症状は急激に出て来ます）といった慎重な手順を踏むことが必要とされています。
しかし、万一事故が起きて、患者の容態が急変した場合は、今度は慌てずに速やかな救命処置を取ることが何よりも肝要となります。
急変した場合の具体的対処としては、引き金となった局所麻酔薬の血中濃度を下げるための処置も必要ではありますが、患者が心停止に陥っている以上、何よりも優先して実施すべきなのは、胸骨圧迫、人工呼吸、アドレナリン投与といった救急蘇生処置ということになります。
人間の体では脳が酸素の４割を消費しますので、脳への酸素供給が一定時間以上途絶えてしまうと、脳に障害が残り、低酸素脳症となりますから、それを防ぐためにただちに脳への酸素供給のための手技を実施しなくてはならないのです。
実際、私たちが相談したペインクリニックの専門医が経験談として語っておられたところでは、局所麻酔中毒による心停止に陥っても、すぐに胸骨圧迫、人工呼吸、アドレナリン投与等の蘇生処置と急速な輸液等を行えば、患者は、ほどなく、あっけないほどすんなりと、まるで何事もなかったように目覚めたそうです。

私たちが扱っている症例も、今回の報道の症例も、それぞれの日常の診療の領域が、命に関わるものではないという点や市中のクリニックでの事故という点で共通しており、おそらくそれまでに患者が目の前で心停止するといった経験がなかったのだと思いますが（少なくとも私たちが扱っている症例の場合はそうです）、ペインクリニックの専門医は、局所麻酔薬を使用する医師に使用法を誤ると命に関わる薬剤を扱っているという危機感が乏しい医師が少なからずいるということを非常に危惧していると話されていました。
つまり、私たちが扱っている事故や今回の報道の事故のように、局所麻酔薬の投与には命に関わる事態を招くリスクが内在しているのですから、局所麻酔薬を麻酔処置や神経ブロック治療などのために日常的に使う医療機関においては、何よりも慎重な手技のトレーニングの徹底と、救命蘇生が必要となる事態への備えが必須であるにもかかわらず、そうした患者の命を守るための備えや危機意識がないまま、安易に局所麻酔薬が使われているという実態があるというのです。

実際、私たちの扱っている症例でも、整形外科医は、救命蘇生の第一選択薬とされているアドレナリンを常備していながら、心停止後、なぜかそれを使っていません。
アドレナリンには心拍を増強し、末梢の血管を締める作用機序があるので、脳などの主要臓器への血液循環（つまり酸素供給）が優先的に確保されるということで、現在は、救急隊員でも投与可能となっているものです。
裁判の前に事故を起こした整形外科医に会った時、アドレナリンを投与しなかった理由について尋ねると、「血流がないから意味がない」と述べていましたが、だとすると、胸骨圧迫を実施する意味すらわかっていないことになります。
胸骨圧迫や人工呼吸等は、「救急蘇生のＡＢＣ」と呼ばれ、大学や臨床の実習で学んでいるはずのごく初歩的な知識ですが、現実には、それすら理解していない医師が心停止の危険を孕んでいる局所麻酔薬をごく日常的に使っているという現状には空恐ろしさすら感じます。

およそ命に関わらないはずの、「肩凝り」や「虫歯」の治療でなぜ大切な命が奪われたのか、亡くなられた患者やそのご遺族の無念さを思うと、救急蘇生処置すらまともにできないような医師は、そもそも局所麻酔薬を扱う資格がないのではないかとすら思わざるを得ません。
あなたの通っているクリニックは大丈夫でしょうか？
医療者、そして一般の方々に、そのような注意喚起をしたいと思って、ちょっと長くなりましたが、今回の記事を書かせていただきました。
参考にしていただければ幸いです。

医療事件日記～ある医療事件の解決のご報告

当事務所の複数の弁護士が患者側代理人として関わったある医療事件が無事解決の運びとなりましたので、ご報告させていただきます。

事故は、６０代の男性に腹部大動脈瘤が見つかり、人工血管置換の手術を受けたところ、大動脈と並行する大静脈を損傷し、出血死させてしまったというものです。
事故は遠方で起きたものでしたが、現地まで出向いて証拠保全を実施し、その後、血管外科の専門医の協力の下、調査を行ったところ、大静脈を損傷させたこと自体についての明確な過失は問えないものの、血管損傷後の止血処置が極めて不十分であり、止血処置が適切にさえ行われていれば救命できたはずであるとの結論に達しました。
事故の具体的経過ですが、術中に血管損傷が起きて急激に血圧が低下したにもかかわらず、執刀医が、その時点で積極的な止血処置よりも予定していた人工血管置換術の手技を優先したことから、その間に出血量が増大した影響もあって、損傷個所の同定ができないまま損傷の範囲もかえって広がるなどしてしまったため、相当時間経過後に、別の部位（正中）からの切開に切り替えたものの、やはり損傷個所の同定に至らず、結局、患者は亡くなられてしまいました。

「血管損傷後の止血処置が極めて不十分である」との協力医の見解は明快かつ精緻なものでしたが、事故後に病院内で実施された院内調査報告書の結論は医師らの過失を認めるものではありませんでした。
そこで、協力医に正式に鑑定意見書の作成を依頼し、作成された意見書の内容を踏まえて、院内調査報告書の矛盾点や医療側の有責性を詳細に指摘する内容の通知書を医療側に送付しました。
すると、昨年の年末近くになって、病院側の代理人弁護士から、院内調査の結果とは一転して、全面的に責任を認める旨の回答書が届いたのです。
しかも、驚いたことにその回答書には病院長からの謝罪の手紙が同封されておりました。
これまでにも解決の際に医療側から謝罪の手紙を受け取ったこともありますが、こちらが求める前に、医療側から謝罪の手紙をいただいたことはありませんでしたので、驚くと同時に、その潔い対応と心のこもった手紙の内容には強い感銘を受けました。
その後、依頼者である患者のご遺族とも打ち合わせを行ったのですが、ご遺族の側に、実際にミスを犯した担当医がどう考えておられるかを知りたいとの強い要望があったので、その要望を病院側の代理人に伝えたところ、ほどなく、私たちのもとに手術に立ち会った２名の医師による直筆の手紙が届きました。
いずれの手紙も、真摯な謝罪に加え、この事故のことを決して忘れることなく、精進を重ねて患者のための医療に取り組んで行きたい旨の決意の言葉が添えられておりました。

今回の事件自体、そして事故後の経過の中には、私たちが学ぶべき教訓が数多くあるように思いますし、そのことはいずれ差し支えない範囲で書いてみたいと思いますが、特に本件では、医療機関、個々の医療者、そして医療側代理人弁護士が、大局的視点に立って、無用の訴訟を避けるべく、対応していただいたことに非常な感銘を受けました。
中でも、今回の代理人の対応は、ご遺族の心情やプライバシーへの配慮など、微に入り細に入り、非常に素晴らしく、弁護士としても見習うべき点がとても多かったように思います。
正直、関東圏で医療事件を扱っていると、誰のために弁護士活動をしているのかと憤りを感じるような医療側代理人にぶつかることは決して珍しくはありませんし、そうした代理人の姿勢が、患者と医療者の相互理解を妨げ、事故がきちんと教訓とされないで事故の再発を招いてしまう要因の一つになっているのではないかと思うこともしばしばです。
そうした意味においても、本件の解決は、同種事故の防止につながる非常に良い解決だったのではないかと感じています。

あらためて関係者の方々に心から感謝したいと思っている次第です。