医療事件日記～研修医と医療事故part2

以前、本ホームページにおいて研修医による医療事故について取り上げたことがありますが、その後も、立て続けに研修医による医療事故に遭遇していますので、改めて研修医の問題を取り上げてみようと思います。

前にも書いたことですが、どのような医療機関であれ、経験の浅い研修医に診療に関する重要な判断を単独でさせてはならないし、必ず上級医が指導、チェックしなくてはならないことは当然のことであるはずなのに、最近遭遇した症例でも上級医による指導、チェックがなされた形跡はありませんでした。
その内の１件の方でカルテを検討していた時のことなのですが、カルテの医師記録部分の、医師名の前のところに「Ｊ１」「Ｊ２」と書かれていました。
一瞬、サッカーのＪリーグみたいだなと思ったのですが、調べてみると、研修医としての経験年数を意味する表記でした。
つまり、その病院における「Ｊ１」とは前期研修医の１年目という意味で、「Ｊ２」とは前期研修医の２年目を意味するものでした。
となると、Jはジュニアの意味なのでしょうか？
それはともかく、以前、取り上げた事件の場合は、後期研修医、つまり、すでに前期研修の２年の経験を経た３年目以降の医師による事故でしたが、今回の事故は、さらに経験の少ない１～２年目の新米医師の関与によって引き起こされたことになります。

ちなみに、この「Ｊ１」「Ｊ２」とカルテに表記されていた医療事故がどのようなものかというと、敗血症という診断がなされているにもかかわらず、バイタル監視のためのモニターも設置せず、その後の急変への対応が遅れてしまって患者さんが亡くなられてしまったという症例です。
医師にとっては基本的なことですが、敗血症では、感染により全身に多様な所見が現れますし、ショックなど、敗血症から生じる合併症によって死亡に至る危険性も高いことから、抗生剤を投与しつつ、呼吸、脈拍、体温などを厳重に管理しなくてはならないとされています。
したがって、モニターを装着し、血圧、脈拍、呼吸などを経時的に観察するとともに、尿量のチェックや動脈血液ガス分析などを頻回にチェックし、病態の変化に応じた適切な対処をしなくてはいけないわけです。
しかし、研修医レベルでは、知識としては持っていても、臨床現場でなすべきことが身についているとは限りませんし、容態の変化に対して臨機応変に対応するための経験値も、ベテランの医者に比べれば当然乏しいわけです。
ですので、研修医に任せきりにしたこと自体を、ただちに法的な過失と評価することは難しいかもしれませんが、事故を引き起こす重大な要因となっていることは十分にあり得るわけだし、本質的な問題だと感じるわけです。
ちなみに、先日、別の記事で触れた大腸癌の見落としの事故も、実は重要な局面に研修医が関わっていましたし、ほかにも研修医と思われる若手の医師に任せきりで急変に対処できなかったという症例があります。

話を戻しますが、このように立て続けに研修医絡みの症例を目にすると、やはり単なる巡り合わせとはちょっと考えづらくなります。
前の記事でも指摘しましたが、人件費削減のためなのか、あるいは人材の確保が大変だからなのか、本当のところはよくわかりませんが、医療現場における構造的な問題があるのではないかと思いますし、実際、そのようなことを指摘した臨床医の方の記事を目にしたこともあります。
誤解ないように申し上げておきますが、研修医が診療行為を行ってはいけないなどと言っているわけではありません。
若い医師が経験を積むことは大切だからです。
しかし、患者の命を預かっている以上、重要な判断を経験の乏しい研修中の医師に任せきりにしてはいけないのはこれまた当然のことで、上級医の指導、チェックを怠らない仕組みにしなくてはいけないと声を大にして言いたいところです。
私が目にしたその記事の中でも、研修医は使い勝手がいいということで、いろんな雑用をさせられているといったことが書かれていました。
医療現場の実状として、研修医を戦力として位置づけざるを得ない実態があるのかもしれませんが、そうした発想が当たり前になると、研修医にやらせていいこととそうでないこととの境界線がより曖昧になり、事故につながる危険がより高くなるのではないでしょうか。

それともう一つ思うことなのですが、患者を任せきりにされた研修医がミスを犯してその患者を死亡させたりすると、その研修医はその負い目をずっと感じ続けなくてはならなくなりますし、もしかすると、医師という仕事を続けられなくなるかもしれません。
以前、ある協力医からうかがったことですが、後輩の医師が、自分が犯した医療事故のことでメンタル的に病んでしまい、病院を辞めてしまったということもあったそうです。
まだ若く経験の浅い、将来のある医師にそうした負い目を感じさせないようにするためにも、研修医が単独で難しい判断を強いられない仕組み作りを徹底することはとても大切なことなのだと強く感じます。
あと、研修医の方々にとっても、判断に迷う時は、臆することなく上級医の指示を仰ぐ勇気や覚悟を持つことは本当に大切なことと思います。
病院の内部事情もあって、もしかしたら上下関係で撥ねつけられることがあったりするのかもしれませんが、患者の命を預かっているのだから経験豊富な医師の判断が必要だと踏ん張ることが、患者にとっても研修医の方にとっても良い結果につながるに違いないので、ぜひそうあってほしいと思うのです。

実は、研修医絡みの医療事故についてはまだいろいろとありますので、いずれまた取り上げてみたいと思います。

医療事件日記～大腸癌のお話

ここのところ、消化器系の事件、中でも大腸癌の医療事故に関する相談案件がかなり多くなっているように感じます。
巡り合わせということでもあるのかもしれませんが、それだけではないという気もしています。
実際、癌に関する統計を見ると、大腸癌による死亡者数は、男性では３位、女性では１位となっていて年間で約５万人にもなっているからです。
しかも、統計の推移を遡ってみると、胃癌や肝臓癌の死亡者数が減少しているか横ばいとなっているのに対し、大腸癌の死亡者数は明らかに増加傾向を示しています。
癌に関する検査技術も治療方法も大きく進歩している中で、なぜ同じ消化器系の癌である胃癌が減り、大腸癌が増えているのか、そして患者としてはどういったことを注意すべきかについてちょっと述べてみたいと思います。

大腸癌増加の理由としてよく言われるのは、食の欧米化です。
肉や乳製品の消費が増え、食物繊維の摂取が減るといったことが影響しているというのですが、ハワイに移住した日本人の発症率が高いという報道などもありますし、老廃物が溜まる臓器である大腸における疾患ということからすると、やはり、この食習慣の変化の影響は確かに大きいのでしょう。
それ以外にも、たとえば、日本人の寿命が延びているために、消化器系の癌の発症率が上がっている、あるいは、ストレス社会の影響といった指摘もあります。
ただ、一方で、胃癌の死亡率が低下しているわけですから、同じ消化器系である大腸癌の死亡率が上昇しているのは何故なのでしょうか？
まず、大腸癌の場合、比較的自覚症状が乏しいので、発見が遅くなってしまう場合があるとされていますし、患者の立場からしても、胃カメラに比べ、大腸内視鏡は検査として、手軽にはできないところがありますので、そうした影響もあるのかもしれません。
ところで、日本人の場合、大腸癌の好発部位は直腸からＳ状結腸移行部あたりとされているのですが、ちょっと以前に見た医療に関するニュースによると、結腸癌が増えて来ているというデータがあるそうです。
この内、直腸癌の場合は、日常生活においても、便秘と下痢を繰り返すという自覚症状が現れやすく、検便で便潜血反応が出やすいことなどもあって、そこから直腸鏡検査が実施されるという流れで、比較的早期に発見されやすい癌といえます。
一方、上行結腸や横行結腸などの上部大腸の部位にできる癌の場合は、自覚症状も乏しいことが多く、便潜血反応も出にくいということもあるので、下部大腸に比べて、大腸内視鏡検査を受けるという流れに乗りにくく、そのため、癌の発見が遅れがちとなる可能性があります。
そういえば、最近、相談を受けた大腸癌の症例は、上部結腸癌が多いと感じていましたが、もしかすると、上部大腸における癌の発生率の上昇が、大腸癌の死亡率の上昇に相当程度影響しているのかもしれません。

もちろん、こうした統計の分析は、まさに専門領域であり、素人が軽々に結論めいたことはいえないと思うのですが、はっきりしていることは、大腸癌の死亡者数が増加傾向にあるという厳然たる事実であり、そうである以上、私たちが意識して大腸癌の早期発見に努めなくてはならないということだけは明らかだと思います。
大腸癌の早期発見のためには、定期的な消化器系の腫瘍マーカー検査の実施や、ＣＴ検査、大腸内視鏡検査等を億劫がらずに受けることが必要となります。
もっとも、現実の医療事故を扱っていると、総合病院においてすら、医療者の側も、大腸癌に対する危機意識が低いと感じることが少なくありません。
最近の相談においても、胃カメラの実施によって大腸癌を疑うべき所見が見つかっていたにもかかわらず、医師がそうした知見を有していないのか、大腸内視鏡検査を実施せず、手遅れになってしまったという症例もありました。
一人一人の患者にとっては、必要に応じてセカンドオピニオンを受けることも時に重要となりますが、患者は出会った医師に命を預けているのですから、やはり一人一人の医療者が、そのことを重く受け止めて、検査所見における手掛かりを見落とさず、丁寧に検証する姿勢を常に持ち続けて医療に取り組んでもらうことが何より大切なことなのだと思います。

医療事件日記～肝生検後の乳児の死亡事故の裁判のお話Part2

先日、この欄に書いた「肝生検後の乳児の死亡事故の裁判」については、１２月になって第1回口頭弁論期日が開かれました。
被告代理人は不出頭でしたが、第１回の期日は原告側の都合だけで決められてしまうので、それ自体はよくあることではあります。
ただ、その期日の前に、被告代理人からいくつかの書証が届いたのですが、それを見てちょっと驚き、ちょっと嫌な気持ちになったので、今日はそのことについてご報告します。

その書証とは、３通の鑑定意見書です。
いずれも「急変直後に撮られたX線画像」に関するもので、その結論は、「同X線画像上に出血をうかがわせる所見がない」というものでした。
しかし、本件は、死体検案書においても、「生後11か月の乳児の肝臓に6個の穿刺痕があり、腹腔内に体内総血液量の2分の1を超える360mlの血液が貯留している」ことが明記され、「肝生検に起因する出血死」とまで断定されている事案なのです。
また、裁判でこちら側が提出した鑑定意見書のみならず、他の複数の協力医の方からも、「急変直後に撮られた同じX線画像上に出血をうかがわせる所見がある」ことについては明確な意見をいただいています。
にもかかわらず、被告側から届いた鑑定意見書では、いずれも真逆の意見が述べられているわけで、おそらく、被告としては、肝生検による出血があったこと自体を争点にする意向なのでしょうが、本件でその点を本気で争うつもりなのかと、正直、信じられない気持ちになりました。

さらに愕然とするのは、医療側からの依頼とはいえ、明らかに医学的知見に反する内容の意見書を３人もの医師が作成しているということです。
いうまでもなく、患者側で医療事件を扱うことの最大の難関は、こちら側からの相談に乗って意見を述べてくれる協力医に出会うことです。
また、いろんなつてを頼って、助言をいただける医師に出会うことができても、そこから鑑定意見書を書いてもらえるところまで行けるかということになると、さらに高いハードルがあります。
そのことのみをもっても、医療事件は、患者側にとって非常に不利な領域といえるわけです。
もう一つ、誤解を恐れずにいうならば、患者側の協力医は、あくまで「中立公正な」意見を述べて下さるわけで、患者側代理人としては、それで十分なのですが、それに対し、医療側からは、常識的な医学的知見に反する、医療側に有利な内容の鑑定意見書が提出されることが少なからずあります。
医療裁判になれば、そのような不合理な鑑定意見書の信用性を弾劾し、真実を明らかにして行かなければならないわけで、患者側にとって、真相究明のハードルがさらに高くなることを意味するのです。

現状では、どのような鑑定意見書が作成されて来るか、あるいは出て来ないかについては、個々の医療者の良心に委ねるしかないのですが、本件のような医療裁判で真相が明らかになることが、ひいては医療事故を減らし、患者のための医療を実現することにつながるのだということを、多くの医療者方々に理解してもらえればと強く思います（鑑定意見書については、以前、非常に驚くべき体験をしたことがありますので、別の機会に取り上げたいと思います）。

この裁判の次回期日は１月後半となりますが、原告である親御さんの意見陳述の機会を設けてもらえるよう、裁判所にお願いしています。
杜撰な医療事故で大切な幼子を亡くされた親御さんの想いや願いが裁判所や被告代理人に届けばと願うばかりです。

医療事件日記～肝生検後の大量出血による乳児の死亡事故の提訴のご報告

先週、横浜地方裁判所において、肝生検後の大量出血による乳児の死亡事故について提訴しましたので、ご報告いたします。
長くなりますが、興味があればお読みください。

本件医療事故の概要
本件医療事故は、平成２２年９月１日に神奈川県内で小児の肝生検を多く扱っているとされている総合病院において起こりました。
被害者となった患者は、生後１１か月の乳児で女児です。
患者は、ビリルビンの値が高く、精査のため、当該病院に転院となり、経皮的針肝生検を受けることになります。
経皮的針肝生検とは、皮膚の表面から針を刺して、肝臓の組織を採取するというものです。
肝生検実施の前に、両親が「まだ赤ん坊なんですが、大丈夫なんでしょうか？」と質問をしたところ、医師からは、「うちの病院は、小児の肝臓では日本一ですし、検査はベテランの医師がやるから大丈夫です」という説明があったそうです。
しかし、実際に行われた肝生検では、最初、穿刺を担当したのは、まだ若く経験の浅い医師でした。
その若い医師が手技を行っている間に患者の体動が激しくなり、いわゆるブリッジで反り返るようなこともあったため、再度麻酔薬を投与し、その後もこの医師が肝生検を実施し続け、計３回の穿刺が実施されます。
しかし、結局、組織の採取は不成功に終わり、上司にあたる別の男性医師に交代します。
別の医師に交代してからも、患者の体動が激しいため、再び麻酔薬が投与され、この医師により計３回の穿刺が実施され、肝生検は終了します。
計３回の麻酔と、通算で計６回の穿刺が実施されたことになりますが、両親は無事終了したとしか聞かされていません。
検査が終わって、１時間半が経過したころに、付き添っていた親御さんが子どもの呼吸が激しくなっていることに気づき、看護師を呼びます。
その時は知らされていませんが、脈拍数２１０、呼吸数５２回と、明らかな頻脈、頻呼吸に陥っていました。
しかし、医師が訪室することはなく、そのままの状況が続きます。
カルテによりますと、それから３０分後、つまり肝生検終了からちょうど２時間後ですが、その時点で、脈拍数２３０、呼吸数６４回に達し、さらに手足は冷たくなり、顔色も悪くなります。
看護記録にも、四肢冷感、口唇チアノーゼと記載されています。
しかし、この時点でも、何の検査も実施されません。
この後に病室に訪れた、検査を行った医師とは別の若い医師は、「まだ大丈夫です」と言って、検査の指示もせず、病室を去ります。
以後もずっと同様の症状が続き、最初の頻脈、頻呼吸初見から２時間半もの間、検査も治療も行われることはありませんでした。
そして、検査終了から４時間後、最初の頻脈、頻呼吸初見から２時間半以上が経過した時点で、やっと医師が訪室したものの、それ以前はずっと保たれていた血圧はすでに測定不能となっています。
以後、強心剤の投与などの処置はなされていますが、すでに非代償性ショックの状態となっており、結局、肝生検が終了してから約１３時間後、患者は、生後わずか１１か月で死亡したのです。
死後行われた司法解剖により、「肝生検に起因する出血死」であることが死体検案書にも明記されています。
腹腔内には３６０ｍｌの出血があったことが確認されていますが、通常、体重の８％（子供の場合はもう少し低いとされています）が体内の総血液量とされていますので、女児の体重が約８㎏であることからすると、体内の循環血液量の半分を優に超える致死的出血があったことになります。
また、肝臓には６か所の穿刺痕があることが確認されています。

死に至る医学的機序と医療側の責任
本件の幼い患者が死亡に至った機序ですが、肝生検の際の生検針の穿刺の際にそのルート上にある主要血管が損傷されてその損傷部位から血液が腹腔内に漏出し、それが遷延化したことによる出血死であることに疑う余地はありませんでした。
血液が血管から大量に漏出してしまえば、体内の循環血液量が減少して、主要臓器に血液が十分に回らなくなれば、循環血液量減少性ショックとなることは常識的な医学的知見なのです。
実際に、肝生検終了後１時間半後に患者に現れた異常所見は、２００／分を優に超える頻脈や５０／分を優に超える頻呼吸であり、その後３０分後には、頻脈、頻呼吸はさらに増悪し、四肢冷感、口唇チアノーゼ等も看護記録に明記されていますが、これらの異常所見は、体内の循環血液量が減少したことによる代償作用として現れる典型的な所見です。
もちろん、本件では、本来、安静の指示に従えない患者に行うについては非常にリスクの高い経皮的針肝生検を実施し（訴状ではこの点も過失として主張しています）、計６回の穿刺に及んでいる上、カルテには「体動が激しい中、穿刺が行われた」との記述もありますし、肝生検の手技の間に３回も麻酔薬を投与しているのですから、血管損傷等の合併症が生じていた可能性もより強く念頭に置くべきといえます。
しかも、患者は乳児ですから、自身の症状、苦痛を言葉で訴えることすらできません。
にもかかわらず、当該病院の医師、看護師は、明らかな容態変化があり、それがずっと継続していたにもかかわらず、一度も出血を疑って精査を行うということすらしなかったのです。
本件においては、病院の医師、看護師らに診療行為上の過失が存することは明白といわざるを得ません。
ところで、前述のとおり、本来、人間の体には、代償機能というものが備わっています。
本件のように体内を循環する血液量が減少したような場合においても、心拍数や呼吸数でカバーしようとします。
本件の患者に起きた、頻脈、頻呼吸は、まさに人間の体に備わっている代償機能が働いている状況で、循環動態が破綻する直前まで血圧は正常を保っており、医学的には代償性ショックといわれる状態なのです。
この、代償機能が作用し、血圧が何とか維持されている代償性ショックの間に、止血処置を行い、輸血、輸液などを実施してあげれば、患者の救命は十分に可能なのです。
医療側には、代償性ショックを疑うべき指標が現れて以降、２時間半もの時間の余裕がありましたので、その間に止血処置を行い、輸血、輸液などを実施してさえいれば、幼い患者の命を救うことができたはずなのです。
本件については、医療側が法的責任を負うことは極めて明白な事件であり、私たちが相談した複数の専門医からも、同趣旨の見解を得ています。

事故後の病院側の対応についても、本件では、憤りを感じざるを得ない点が多々ありますが、ここでは触れません。
今後、病院側が訴訟においてどのような対応をして来るのかは現時点ではわかりませんが、不毛な争い方はやめ、真摯な対応をしていただきたいと心から願っております。
原告ら遺族は、一刻も早い真相究明と病院側の心からの謝罪を望んでいます。
そして、それを死亡した子供の墓前に報告したいと希望しています。
それと、もう一つ、原告ら、そして私たち代理人の願いは、医療側が本件事故を反省し、事故に対し真摯に向き合うことによって、同じような物言えぬ幼い子供に対する悲惨な医療事故が二度と起きないようにしてもらいたいということです。
もし、相手方病院が、小児の肝臓について日本一の病院でありたいと思うのであれば、何よりも、事故によって幼い患者が命を落とすことのないよう、誠実に本件事故に向き合い、事故を教訓にする謙虚な姿勢こそが必要だと思うのです。
そうやって、医療の質を高め、患者本位の医療を実現するという姿勢が、本件のような医療事故をなくすことにもつながると思うのです。

原告らご遺族と私たち代理人弁護士はそうしたことを願って、本件提訴に踏み切りましたので、その旨ご報告申し上げます。
本件訴訟の経過については、今後、可能な限りホームページにおいてご報告してまいりたいと考えています。

医療事件日記～研修医と医療事故

ここ数年の間に、研修医による医療事故を複数経験しました。
それまでは研修医の医療事故は相談としても受けたことがなかったので、あれっと思ったのですが、いずれも一定の経験を有する医師であれば犯さないであろうというかなり初歩的なミスが重大な結果に結びついたというものでした。
先日、弁護士の世界がギルド的であって、実務的な経験を積むために先達の指導が必要だということを述べましたが、医療事故を扱って、臨床医療の一端に触れると、患者の命を預かる医療の世界こそ、経験豊富な医療者からの伝承というか、そうした指導が必須な領域なのだと痛感させられます。

そういえば、３年ちょっと前に研修医が起こした死亡事故で、その研修医が刑事責任を問われ、有罪判決を受けたということがありました。
かなり大きなニュースともなったその死亡事故は、薬の取り違えだったのですが、確か、その研修医は、予定していた検査に使用した薬が浸透圧が高いことから禁忌とされていることをまったく知らなかったということでした。
ところが、その事故においては、研修医が使用しようとする薬を誰かがチェックをするような体制はなかったというのです。
そこで疑問なのは、研修である以上、指導医がいるはずなのに、指導医は何をしていたのかということであり、もしそれが構造的なものであったとすれば、それこそが最も重大な問題ではないかと思うし、研修医個人の刑事責任を問うということについては、当時、非常に違和感を覚えました。

経験した研修医の医療事故の内の１件も、そういう意味では非常に似たような事故でした。
それは、急性腹症の患者で、来院直後の段階で白血球数が２万を超えており、激しい腹痛に加え、嘔吐までしているのに、対応した大学病院の研修医は、単なる胃腸炎と診断して胃腸薬を処方して帰宅させてしまったのですが、同日深夜、患者は、絞扼性イレウス（腸閉塞）から腹膜炎を起こし、死亡したのです。
患者を帰宅させるという判断をした医師が研修医だったということは、あとで証拠保全をして初めて知ったのですが、驚いたのは、電子カルテの何処を見ても指導医の関与がまったくうかがえなかったということでした。
あとで別の大学病院の医師にうかがったことですが、そちらの大学病院では、研修医に単独で微妙な診断はさせず、個々の医療行為については、その都度必ず指導医がチェックする仕組みになっているそうでした。
また、ある国立の大学病院が設けているガイドラインでは、研修医が単独で行っていいことと単独で行ってはいけないことが詳細に定められていました。
薬の取り違えの症例にしろ、イレウス患者を帰してしまい、死亡させた症例にしろ、もしこの国立大学病院のガイドラインに沿うような運用がなされていれば、死亡という最悪の結果は生じなかったであろうと思うのです。

この研修医の研修システムについては、いろいろと複雑で構造的な問題があるようで、事件のこともあって、多少勉強したところもありますので、いずれ取り上げてみたいと思うのですが、経験した事故について申し上げると、病院側が十分な指導ができない体制の中で、研修医を安価な労働力として位置づけているのではないかという印象を強く受けました。
もちろん、最初は誰もが臨床未経験であり、そこから多くの症例を経験することで、医療者としての力を身に着けることができるわけですが、先ほど触れたガイドラインにもあるとおり、多少でもリスクを伴うような医療行為については、研修医単独ではなく、必ず指導医が付き添うか、チェックを受けるという運用を徹底し、研修医任せにしないということが、悲惨な医療事故を減らし、また、研修医が真に信頼される医師になるために必須のことだと思うのです。
研修医を受け入れる医療機関においては、目先のコストに囚われることなく、将来の医療を担う医師を責任を持って育て、質の高い医療を実現し、避けられるはずの医療事故が起きないように日々努力してもらいたいと心から願って止みません。