医療事件日記～感染症のお話
新年早々ですが、感染症問題について取り上げてみたいと思います。
感染症に関しましては、現在調査中の案件が複数あります。
それぞれの症例の検討のために感染症の専門医にお話を伺ったりしているのですが、感染症への対応のあり方は、現在の医療現場においては非常に重要な課題であることはもちろん、医療を受ける患者側においても、医療者任せにしないで一定程度の知識を持っておくべき問題であると痛感させられます。
まず、一言で感染症といってもその種類、範囲は幅広く、感染症発症に至る機序も予後も様々です。
しかし、中には対応を誤ると命に関わるものがありますから、そうした場合、実際の医療側の対応として、感染症の起因菌が何であるかがきちんと見極められているか、適切な抗菌薬が選択されているか、その抗菌薬に応じた適切な使用方法が採られているか等、感染症の種類、症状に応じて、診断、治療の手順がきちんと取られているか否かによって、患者さんの予後も大きく異なって来ることになります。
たとえば、心臓弁膜症に対し、弁の置換術を施行した後に、感染性心内膜炎となるという機序があります。
取り換えた人工弁は異物であるため、どうしても菌が付着しやすく、そのため弁が感染巣になってしまいますので、術後に発熱があるような場合は注意しなくてはなりませんし、対応が遅れると、死に直結することになります。
腸管穿孔、イレウスなどでも、腸内細菌が漏出、滲出して腹膜炎となることがありますが、そこから敗血症性ショック（エンドトキシンショックともいいます）に陥るとやはり予後不良となります。
また、元々、糖尿病を患っている方は、易感染症患者といわれて、感染症になりやすいため、特に合併症で壊疽を起こしているような場合は、感染症が潜んでいることもあって、やはりその後の発熱などの経過に注意しなくてはなりません。
とにかく、感染症に至る機序は様々ありますし、さらに、今の日本は超高齢化社会となっており、高齢者は免疫力が低下していることも多いので、体内の常在菌が異常繁殖して感染症を引き起こすこともあります。
感染症の診断、治療に関して特に厄介な問題は、抗菌薬が効かない耐性菌が増えているということです。
抗菌薬の使い方は非常にデリケートで、誤った使い方だと、生き残った菌が抗菌薬に対する耐性を持つことがあるのですが、現実には、耐性菌が非常に増えており、抗菌薬と耐性菌の関係はいたちごっこのような状態になっています。
ですので、感染症への対応は、医療側にとっても、常に新しい知見の獲得を怠ってはならない重要な課題といえるわけです。
感染症が疑われる場合には、まず血液培養などにより菌の同定を行い、さらに検出された菌にどの抗菌薬が効くかを確かめる感受性テストが実施されることになります。
感受性テストの結果の一覧で、Ｒと書かれていれば抵抗性ありでその系統の薬は効かない、Ｓと書かれていれば感受性ありでその系統の薬は効くということになるわけです。
ところで、感染性心内膜炎のように対処が遅れると予後不良となる感染症の場合には、菌の同定前の段階で、エンピリック（経験的）治療といって症状病歴などから推定して一定の抗菌薬を投与し、その後、感受性の結果を踏まえて、抗菌薬を変更する手順が踏まれます。
また、抗菌薬の投与方法についてですが、抗菌薬の種類によって、一定以上の血中濃度で菌に作用する時間が長いことが高い効果を発揮させるために必要となる「時間依存性抗菌薬」と、薬の濃度が高いことが高い効果を発揮させるために必要となる「濃度依存性抗菌薬」の違いがあるので、その違いを踏まえて、量と頻度に気をつけながら投与しなくてはならないとされています。
もちろん、抗菌薬の種類も増え、多剤耐性菌も増えているという、以前にはなかった深刻な状況に立ち向かわなければならない医療者も本当に大変だとは思うのですが、患者の立場からすれば、感染症の起因菌に対して適切な対処をしてもらえなければ死に直結することも少なからずあるわけです。
実際、私たちのもとには、明らかに感染症対応を怠ったとみられる医療過誤の相談が舞い込みます。そして、中には、対応した医師が明らかに感染症の診断治療に関する基本的な知見を身に着けておらず、臨床経験も積んでいないとしか考えられないような杜撰な対応によって不幸な結果となった症例がいくつもあります。
たとえば、ある総合病院で、菌の同定、感受性テストが行われるのですが、なぜか、最初使われていた（同定された菌に）効く抗菌薬から効かない抗菌薬に変更し、しかも、使い方についても量、頻度とも間違っていて、その後、患者は敗血症性ショックで死亡しています。
その症例の場合は、おそらく経験の乏しい若手の医師が独断で判断したのではないかと思うのですが、目の前の一人一人の患者の命に関わることなのですから、感染症に関する臨床経験が不十分な医師なら、自身の浅薄な知識で対応するのではなく、謙虚に感染症の専門医の助言を仰ぎ、患者のために万全と尽くしてもらわなくてはならないし、病院においてもそうした仕組み（感染症対応）を周知徹底すべきです。
また、患者の立場からしても、命に関わることですので、最終判断は医師を頼らざるを得ないにせよ、普段から感染症についての理解を深めておくことはマイナスにならないし、こう言っては何ですが、感染症対応を分かっていない医者がいる以上、疑問をぶつけられるくらいの知識を持っておくべき、そんな時代になっているのではないかと実感します。
今後、具体的な症例について、ここで取り上げることもあると思いますので、その都度、ぜひ参考にしていただければと思います。
医療事件のお話～電子カルテの証拠保全はここが重要！
これまで、電子カルテの問題については、本ホームページでも何度も取り上げていますが、医療事件を扱っていると、電子カルテの問題についてはできるだけいろいろな形で取り上げる必要があると感じます。
正直、電子カルテの記載がどこまで真実を書き記したものか、疑問を感じることも少なくはないのですが、医療事故の真相解明の調査において、カルテ類の入手抜きではお話になりません。
カルテの入手方法としては、証拠保全以外に任意のカルテ開示請求という方法があり、こちらのほうが簡便ではあるのですが、実際にはそれでは不十分だと感じることのほうが多く、カルテの大部分があるにもかかわらず、結局、証拠保全の手続を取らざるを得ないこともしばしばです。
したがって、依頼者の方が任意開示で取り寄せたカルテ類が資料として十分なものかどうか、それ以上に証拠保全が必要かどうかを検討することは、私たちにとってはほとんど習性のようになっているわけです。
任意開示によって入手した電子カルテの場合、漏れてしまいがちなのは、カルテの記載の更新履歴の部分、看護師作成のバイタルの経過メモや、患者への説明文書などのように別に紙ベースで作成されたもの（電子化されて取り込まれるはずですが、漏れているケースもあります）といった類のものです。
こうしたものがべつにありそうで、かつ事案を検討する上でそれが重要である可能性が多少なりともある場合には、手間と費用の問題はありますが、証拠保全手続の実施を検討すべきと思います。
ところで、前にも取り上げましたが、電子カルテの証拠保全は、紙カルテの証拠保全とは違った点があります。
申立段階の手続そのものは同じなのですが、現場でのやりとりがまったく異なります。
電子カルテの場合、パソコンの中（正確にはデータベースの中）にほとんどの記録が入っているので、その中にある、当該の患者さんの記録全てをアウトプット（出力）してもらわなくてはならないわけです。
従前の紙ベースのカルテですと、カルテの記録の束を持ってきてもらい、チェックをしながら、カメラマンに写真を撮ってもらうというやり方でしたが、電子カルテではそのような保全方法は採りません。
保全手続を進めるにあたって基本的に怠ってはならないのは、出力画面において出力されるデータに漏れがないかどうかを確認することです。
その際、特に重要なことは更新履歴の出力です。
不都合な記載を書き換えてしまっていることだってあり得ますし、重要な記載が埋もれてしまっていることもあるからです。
もちろん、遠視カルテシステムは業者によって仕組みが違っており、中には特殊な電子カルテもあり得ますので、実際に印字されたデータを確認しながら、出力に漏れがないかどうかを二重チェックします。
さらに、前述したように、紙ベースのデータが別に保存されている可能性もありますから、その点の確認が必要となりますし、画像検査のデータは別に出力されるので、医師記録と照合しながら、やはり漏れがないかどうかを確認しておいたほうがベターです。
あと、証拠保全手続は裁判所が主導するものですが、裁判所は、基本的に出て来たものをチェックするだけで、対象とされるべきものに漏れがないかどうかといった点まではチェックしてくれません。
一期一会の手続ですので、漏れがないかどうかは、患者側の代理人がしっかりチェックするしかないのです。
最近、医療過誤をわりと多く扱っていた知り合いのある弁護士が、「電子カルテの保全方法がよくわからないので今は扱わなくなった」というようなことを言っておられたのですが、いくつかポイントを押さえさえすれば、そんなに難しいことではりません。
なお、以前だと、証拠保全にプロの写真屋さんを同行していたのですが、電子カルテになり、しかもデジタルカメラの時代になると、プロの写真屋である必要はなく、むしろ、電子カルテやパソコンの仕組みに詳しい方に同行いただくほうが現場での作業がスムーズに進みますし、漏れがありません。
裁判所の補助者という扱いにはなるのですが、当事務所の場合だと、こちらが電子カルテやパソコンの仕組みに詳しい方を指名して裁判所の了承を得て同行いただいております。
以上、留意すべき電子カルテの証拠保全のポイントでした。
参考にしていただければ幸いです。
日々雑感～「ボヘミアン・ラプソディー」鑑賞記
話題の映画「ボヘミアン・ラプソディー」を観て来ました。
リアルタイムでクイーンのファンだった私ですが、そういうことを抜きにしても、本当に素晴らしい映画でしたので、久々に映画の感想を書いてみたいと思います。
実は、映画鑑賞に先立ち、とある避け難い事情があって、偶然、クイーンの名曲「キラー・クイーン」をカバーして演奏するという羽目になり、ちょっとの間ですが、仕事の合間に「キラー・クイーン」を聴きまくるという生活をしておりました。
しかも、その間には、生まれて初めて体にメスが入るという経験も重なり、なんだか大変な時期で、「いったい自分は何をやっているのだろうか？」と自問自答する日々でもあったわけです。
「キラー・クイーン」の演奏も何とか終わり、手術も無事終えたところで、待望の映画鑑賞と相成ったのですが、期待にたがわない最高の映画（＆ライブ）体験でした。
あちこちで紹介されている通り、この映画は、クイーンの歴史を、リードボーカリストだったフレディー・マーキュリーを中心に描いた作品であり、彼の４５年間のドラマチックな人生が重ねて投影されていることによって、映画そのものも非常に感動的な内容となっているわけです。
あちこちで指摘されているとおり、時系列的なところで史実とは違うなと感じるところもありますし、その脚色が納得できない人もいるのかもしれませんが、個人的には観ていてまったく気になりませんでした。
映画の流れが自然だということが一番ですが、まったくの第三者が作ったものではなく、フレディーをそばで見ていたギタリストのブライアン・メイとドラマーのロジャー・テイラーが中心になって作ったものですから、フレディーの心情がリアルに映し出されているはずで、それが何より大切なことのように思えたからです。
まあ、その他、諸々ありますが、この映画についてはあちこちに詳しい批評が出ていますので、興味のある方はそちらを見ていただくとして、以下は個人的な思いを書いてみようと思います。
クイーンはデビュー時から聴いてはいましたが、衝撃を受けたのは、「キラー・クイーン」を聴いた時でした。
フレディーのフェロモンたっぷりのボーカルと、それまでおよそ聴いたことのないような独特の艶のあるブライアンのリードギターが絡み合い、微妙にタイミングをずらすような曲調と合わさって、ぞくぞくしたのを覚えています。
今回、あらためて「キラー・クイーン」を聴きまくった時にも実感したのですが、この曲は絶対にノリや即興ではできない、でもって出来上がった曲の完成度は非常に高いという、本当に不思議な魅力に溢れた曲だし、これを作ったフレディーやクイーンのメンバーの才能は、やっぱりすごいと再認識したのです。
残念ながら、映画の中では「キラー・クイーン」の制作秘話は語られていませんが、「ボヘミアン・ラプソディー」を作った時のように、作り上げられる過程においては、メンバー間でクリエイティブなバトルが繰り広げられたに違いないと思うのです。
ちょっとネタバレになりますが、映画の中で、フレディーがソロになり、そして再びクイーンとして活動を再開するときに、その動機を語るシーンがあります。
キーワードとしては「不協和音」ということになりますが、メンバー間の不協和音が、「キラー・クイーン」や「ボヘミアン・ラプソディー」等の名曲を生み出す重要な動力源になっていたのかなと感じました。
それはたとえば、ビートルズのポール・マッカートニーと他のメンバーの確執があって、「アビーロード」という傑作アルバムが出来上がったことであるとか、解散寸前のサイモンとガーファンクルが「明日に架ける橋」という名曲を生み出したこととかとも一脈通じるようなところがあって、優れたクリエイター同士の我のぶつかり合いによって、創造性に溢れた作品が生み出されるのではないかと思うのです。
ちょっと話が逸れましたが、映画には、生涯、彼を支えたメアリーという女性が登場します。
映画の中では、彼女との関係が変化していく中で「ラブ・オブ・マイ・ライフ」という曲が使われているのですが、非常に示唆的です。
実は、クイーンの曲の中で最も好きな曲の一つで、「ボヘミアン・ラプソディー」が入っている「オペラ座の夜」というアルバムの中の一曲です。
普通に訳すと、この曲のタイトルの「ラブ」は、「愛する人」となりそうですが、この映画での使われ方もそうですし、フレディーの生きて来た過程を振り返ってみても、ここでの「ラブ」の意味は「愛する人」ではなく、「愛そのもの」なのではないかという気がしてきます。
つまり、愛する人が去ろうとしていることを悲しむ歌ではなく、彼にとっての「愛」という概念が変化して行くことへの恐れや葛藤を歌ったものではないかと思えるのです。
それだけ、フレディーは、内面で苦しみ、それを最初の内は、他人には分からない形で表現するようにしていたのではないでしょうか。
そう考えると、同時期に作った「ボヘミアン・ラプソディー」の歌詞の中にある「killed a man」も別の意味に捉えることができるのかもしれません。
フレディーが次々と、心を揺さぶるような名曲を生み出し続けることができたのは、彼がそうした葛藤の中で生きて来たことと決して無関係ではなく、まさにそうした苦しみこそが名曲が生み出される源泉になっていたのではないか、映画を観ていてつくづくそんなことを思ってしまいました。
この映画は、当初の予想をはるかに超えて大ヒットしており、すでに日本だけでなんと７０億円以上の興行収入をたたき出しているそうですが、リピーターの多さも特徴のようで、確かに何度でも「映画館で」観たくなる映画です。
特にこの映画の場合、映画館で一緒になって歌ったりできるという応援上映というのがあるそうなので、今度はぜひ応援上映のある映画館で鑑賞したいと思います。
同じ映画で複数回映画館に足を運ぶのは、「この世界の片隅に」以来となりますが、「ボヘミアン・ラプソディー」は、（音響の良い）映画館で観ることで感動が２倍、３倍になるに違いない作品なので、ＤＶＤ発売を待つのではなく、興味のある人は、映画館に足をお運びあれ！
2019年 年初のご挨拶
新年あけましておめでとうございます。
今年も、所員一同、お引き受けた事件に誠実に取り組むとともに、様々なご相談にきちんと応えられるよう、研鑽を怠らず、力を尽くしてまいります。
また、安倍政権のもとで、不公正ででたらめな制度が次々と実行に移され、真面目に働く人たちの実質賃金は下がり続ける一方、一部の富裕層のみが巨万の富を形成できるような社会となり、国民の貧富の差が拡大しています。
そのことは、間違いなく、私たち弁護士が扱う事件にも暗い影を落としているように感じます。
世の中が良い方向に向かうよう、日々の業務を通じて、微力ながら力を発揮してまいりたいと考えております。
では、今年もどうかよろしくお願い申し上げます。
事件日記～「頑固な」神経症状
とかく、法律用語というとお固いものが多いイメージですし、実際そのとおりなのですが、時々、何だかよくわからないような言葉や、普通に使うのとは全然ニュアンスが違っているような言葉が紛れ込んでいたりします。
「頑固な神経症状」というのもまさにそれにあたります。
しかも、この「頑固な神経症状」という言葉は、実務上よく使われるもので、弁護士の会話の中にもしばしば登場します。
というわけで、今日は「頑固な神経症状」にまつわるお話です。
頑固といってすぐに思い浮かぶことというと、「頑固おやじ」ではないかと思うのですが、その意味するところは、言い出したら人の言葉に耳を貸さない、偏屈なというあたりでしょうか。
一方、「頑固」という言葉は、交通事故や労災、医療事故などの後遺症の判断の中で、かなり重要な意味を持っています。
正確な表現としては、後遺症等級表の12級13号には「局部の頑固な神経症状」というものがありますが、はっきり「頑固」と書かれています。
つまり、れっきとした後遺症の認定の重要な要件の一つなのです。
しかも、同じ等級表の14級9号には、「局部の神経症状」という記載もありますから、神経症状が頑固かどうかによって、後遺症の等級が変わってくることになり、「頑固」か否かは後遺症認定の上で、時に決定的な意味を持ちます。
ちなみに、労働能力喪失率を対比しても、１４級は５％、１２級は１４％ですから、３倍近い違いがありますし、判例などでは、神経症状が１４級の場合、労働能力喪失期間もより短めに評価する傾向がありますので、その差はもっと大きいとも言えます。
「頑固」が法律的な用語として相応しいかどうかはともかく、言葉のイメージからは、「頑固」とは、一見、症状が強いとか、しつこいとかいったような意味に捉えられそうですが、全然違います。
ここにおける「頑固か否か」の判断は、神経症状を裏付ける他覚的所見があるかどうかによって決せられます。
つまり、レントゲンなどの客観的な検査によって確認できるかどうかということです。
頚椎ねんざに限らず、痛み、痺れ、知覚異常といった症状は、当事者の方にはつらいものであっても、第三者にはなかなか理解してもらえないものですし、さらに、それを客観的に証明しろといわれても、現実にはそうそう容易なことではありません。
最近、当事務所で扱っている交通事故や医療過誤事件でも、そうした神経症状の他覚的所見をどうやって得るかということで頭を悩ませる局面が増えています。
整形外科医の方にうかがうと、以前はレントゲンで診断していたけれど、今はＣＴ，ＭＲＩで客観的に診断可能なケースも増えて来たそうです。
しかし、さらに悩ましいのは、レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩといった画像所見によって証明できない場合も非常に多いということです。
そうなると、諦めて１４級の後遺症認定を受け入れるか、別の方法による証明を考えるかということになります。
この別の証明方法として、しばしば用いるのが、たとえば、末梢神経に関する神経伝導速度検査、筋電図検査等の検査です。
電気刺激を与えたりしながらその波形を記録するなどしたもので客観的な証明となるものですので、もし、神経症状があるのに、なかなか認められないで困っておられる事故の被害者の方がおられたら、ぜひこれらの検査が可能かどうかを掛かっている病院の主治医に相談されてみてはいかがでしょうか。
どこでもやっているというわけではありませんが、明らかに痛みやしびれ、知覚異常といった症状が続いている方であれば、受けてみる価値はあると思います。
実際の事件でも、つてを頼って、その種の検査をわざわざ別の病院で受けに行ってもらい、「頑固」の証明ができたものがあります。
ぜひ、ご検討ください。
