医療事件日記～肝生検後に生後１１か月の乳児が出血死した医療事故が終了したことに関するご報告・序

平成２９年に横浜地方裁判所に提訴した、乳児に対する肝生検実施後の死亡事故の医療訴訟が、本年３月１８日に和解により解決いたしました。
まず、初めに申し上げたいことは、この解決は、ご遺族であり、裁判の原告となられたご両親の、真相解明を求める諦めない強い気持ちがなければ成し遂げられなかったということであり、亡くなった莉奈ちゃんのために頑張られたご両親に対しては、心から敬意を表したいと思います。
それと同時に、この事件では本当に多くの方々にご協力いただきました。
特に、勇気ある告発をしていただいた被告病院の事故当時の医療者や、真相解明のために粘り強く捜査を続けていただいた警察関係者、そして、それぞれの専門的な知見を踏まえて鑑定意見書を作成いただいた協力医の方々のご協力がなければ、ここまでの真相解明には至らなかったに違いありません。
本当に心から感謝申し上げたいと思っています。

ところで、この事件が和解により解決してからすでに２ヶ月以上が経過しています。
医療のことのみならず、この事故から学ぶべきことはあまりに多岐に及んでいますので、どこかでまとめて公表して行かなくてはならないという使命感もありますが、まだ十分な準備が出来ていません。
それと、本件に関していえば、やはり何といっても、お世話になった医療関係者の方々にご報告に伺うことを優先したいということもあり、また、この事件ではあまりにいろんなことがありすぎて、総括して記事にするにしても、内容を吟味、推敲する時間がもう少し必要だということもあります。
ですので、ホームページに掲載するのはもう少し先になると思います。
ただ、念のため、申し上げたいことは、今後何らかの形で公表するについては、本件事故に関わった医師や病院に対して、あれこれ非をあげつらうことは本意ではありません。
もちろん、事故や訴訟経過を検証する上で、病院側の対応等の問題点を指摘せざるを得ない場面はあると思いますが、それはあくまでも、医療事故の再発を防ぐ、医療現場を良くする、医療事故の解決のあり方を変えていく、そうしたことのために教訓とすべきものは何かという視点、問題意識に基づくものにしたいと考えています。

以上、報告の予告みたいになっていますが、もう一つお伝えしたいことがあります。
ご遺族は、今後、事故のことについて、莉奈ちゃんの死を無駄にしないための手記を書きたいというお気持ちを持っておられますが、そんな意を汲んでいただき、５月２６日付の毎日新聞神奈川版に、ご遺族の４２１６日の闘いを振り返る内容の記事が掲載されました。
インターネットのニュースサイトでもかなりの反響があったようで、取材いただいた毎日新聞の記者の方にも御礼申し上げたいと思っています。
とても良い記事でしたので、記事のタイトル、リンクを貼っておきます。

https://news.yahoo.co.jp/articles/4dc7e29e470a10228e5a5cdcf2d1183b8730a49e

ちょっと横道に逸れますが、記事を読んでふと思ったことは、日々目にするニュースでは、どうしても速報性にこだわらざるを得ない部分があり、それはそれで必要だとは思うのですが、一方で、速報性よりも、今回の記事のように、一つ一つの事象を時間をかけて取材し、掘り下げた上で記事にすることも大切のではないかということでした。

では、近い時期に、この事件から得るべき教訓という趣旨の記事をホームページ上に掲載させていただくつもりですので、医療に携わる方、法律関係者を含め、関心を持っていただける方は、ぜひご一読ください。

医療事件日記～感染症に対する抗菌薬の選択を２度にわたって誤って患者を死亡させた医療事故の提訴のご報告

神奈川県内のある総合病院において、入院中の患者に発熱や嘔吐などの症状が出て感染症が疑われる状況となった時点で、細菌培養検査を行って以降の抗菌薬の選択を２度にわたって誤り、その結果、患者が敗血症性ショックで死亡したという事故について、このたび横浜地方裁判所に提訴いたしましたので、そのことについてご報告させていただきます。
感染症の診断、治療については、前にも本ホームページで取り上げていますが、実は当事務所の弁護士が受任している感染症絡みの事件は複数ありますし、感染症対応の重要性は今後さらに高まって行くと思われます。
ですので、提訴した事件のことだけでなく、あるべき感染症対応といったことについても触れてまいりたいと思います。

まず、感染症への対応に関する一般的な知見ですが、感染症の兆候が現れた場合には、まず血液培養検査により菌の同定を行い、さらに検出された菌にどの抗菌薬が効くかを確かめる感受性テストがあわせて実施されることになります。
感受性テストの結果の一覧で、Ｒと書かれていれば抵抗性ありでその系統の薬は効かない、Ｓと書かれていれば感受性ありでその系統の薬は効くということになるわけです。
ただ、感染症は、対処が遅れて重篤化すると生命予後に直結しますので、臨床現場では、菌の同定前の段階でも、症状や病歴などから推定して一定の抗菌薬を投与するというエンピリック（経験的）治療が実施されます。
そして、その後、感受性テストの結果を踏まえてピンポイントに効く抗菌薬に切り替えていく（デ・エスカレーション治療）という手順が採られるのが通常です。
また、抗菌薬の投与方法についてですが、抗菌薬の種類によって、一定以上の血中濃度で菌に作用する時間が長いことが高い効果を発揮させるために必要となる「時間依存性抗菌薬」と、薬の濃度が高いことが高い効果を発揮させるために必要となる「濃度依存性抗菌薬」の違いがあるので、抗菌薬によるそうした効果の違いを踏まえて、量と頻度にも留意して投与して行く必要があるとされています。
もちろん、抗菌薬の種類も増え、多剤耐性菌も増えているという、以前にはなかった深刻な状況に立ち向かわなければならない医療者も本当に大変だとは思うのですが、患者の立場からすれば、感染症の起因菌に対して適切な対処をしてもらえなければ死に直結してします場合もありますので、感染症への対処に関する医療者の知識や経験は非常に重要な課題ともいえるわけです。

今回提訴した医療事故の内容ですが、抗菌薬の選択を明らかに誤っており、過失は明白と捉えています。
経過を見ると、感染症の兆候が現れた時点で、タイミングとしてはやや遅いものの、起因菌の同定のための培養検査と感受性テストが実施されており、その一方、兆候が現れた時点で、おそらくエンピリック治療という趣旨なのでしょうが、セファゾリン（ＣＥＺ）という抗菌薬が投与されています。
この薬は、グラム陽性球菌が起因菌の場合には第一選択薬とされる抗菌薬ですが、培養検査開始の翌日の迅速診断で、起因菌の種類はグラム陽性球菌と特定されていますので、用量や頻度は不十分ながら、抗菌薬の選択としては正解だったのです。
ところが、この迅速診断の結果が出た時点で、医師はなぜか第一選択薬であるセファゾリンの投与を止め、クラビット（ＬＶＦＸ）という抗菌薬に切り替えるという判断をしているのですが、この薬はグラム陽性球菌、特にグラム陽性球菌の中でも、発生頻度が高く、重篤化しやすいとされる黄色ブドウ球菌が耐性を持つとされる薬でした。
協力いただいた感染症の専門医も、この選択は「明らかな過ち」と断定しておられるのですが、感受性テストでも、この薬については「Ｒ」、つまり効かないとの結果が出ています。
ただ、この医師のミスは、それにとどまりませんでした。
培養検査の結果で、本件の起因菌がさらに具体的に特定され、グラム陽性球菌のカテゴリーの中でも、頻度が高く、生命予後に影響するとされる黄色ブドウ球菌であることが判明します。
そして、感受性テストの結果でも、クラビットが効かないことが明らかになったことから、医師は、この時点で再度抗菌薬を変更するのですが、ここで、またもや「別の誤った抗菌薬」が選択されます。
この時点で選択された抗菌薬はピペラシリン（ＰＩＰＣ）というものですが、この薬は黄色ブドウ球菌に活性がないとされており、やはりあり得ない選択でした。
結局、患者さんは２度目の抗菌薬の変更の翌々日未明に急変し、その後亡くなられました。

本件で私たちが特に問題だと考えている点は２つあります。
まず、この２度にわたる抗菌薬の選択ミスを犯した医師は、大学卒業からわずか５年程度の医師であり、現時点でははっきりしませんが、当時は研修医であった可能性もあります。
また、カルテを見ると、抗菌薬の選択に、他の経験豊富な医師が関与した形跡が見られません。
つまり、本件については、臨床経験の乏しい医師に抗菌薬の選択を任せきりにしたのではないかという疑念が拭えないのです（抗菌薬の選択ミスが教科書レベルの過ちであることからしても、その可能性は相当高いように思います）。
別件でもそうでしたが、研修医、あるいは研修医上がりの経験の乏しい医師に、難しい判断を伴うような医療行為の判断を任せきりにしたことによって生じる医療事故は決して少なくありませんから、この点がどうであったかは、本件でもきちんと検証されなくてはならないと考えています。
もう１つの問題は、この病院が感染防止対策加算１という評価を得ているにもかかわらず、本件事故が起きているということです。
つまり、この病院には感染症対策室があって、感染症対策がきちんとできることで保険点数が加算されているわけであり、なのに、本件のような抗菌薬の選択ミスが立て続けに起きたということは、感染症対策室がまったく機能していなかったのではないかという疑念が想起されるのです。
薬剤耐性菌が増えており、抗菌薬の使い方については、きちんとした知識と経験が必要ですし、感染症は生命予後に直結するわけですから、感染症対策室が機能していたのか否か、仮に機能していなかったとすれば、その原因はどこにあるのかということもまた本件ではきちんと検証されなくてはならないと考えています。
私たちは、医療事故を扱うとき、どうしても個々の医療者のヒューマンエラーを取り上げざるを得ないのですが、事故の再発を防ぐためには、医療事故が起きないような医療側のシステムの問題に目を向けるべきと感じることがしばしばあります。
本件は、まさにそのような事故なのではないかと考えているわけです。
ヒューマンエラーが起きたその背景にあるもの、その原因をきちんと検証し、どこをどう改善すれば、同様の事故が防げるのかといったことを視野に入れながら、今後の訴訟手続に臨んで行きたいと考えています。

裁判については、今後の展開に応じてまた節目節目でご報告したいと思っております。

事件日記～ある独居のご老人の成年後見を終えて

去年の１１月に、当事務所の弁護士が担当していた成年後見事件の被後見人が天寿を全うされました。
振り返れば、その事件は、身内の方からの依頼があったわけでもなく、被後見人本人とも全く面識がない中で、後見申立を行い、そのまま成年後見人に就任したという経緯でした。
日本が超高齢化社会となったことで、今後、このような事件が増えて行くことが予想されますので、その経過をお伝えしつつ、いろいろと考えたことを述べてみたいと思います。

ご本人は神奈川県内のアパートで暮らす独居の老人男性で、頼る親族もいない状況でした。
おそらくは認知機能や体力の衰えの影響で食事も十分に摂ることができなくなり、その後、なんとか地元の病院にはかかることができたものの、治療費に充てる預貯金は多少はあるけれど、それを下ろすことすらできない状況で、地元の地域包括支援センターの方からの法律相談を経て、後見手続を取ることになったのです。
調査をしてみると、兄妹姉妹が数人おられることはわかったのですが、いずれも遠方におられ、しかも高齢で、本人とは疎遠になっていることもあって、協力を申し出てくれる方はいませんでした。
役所の手続を使う方法もありますが、将来的なことも考えれば、何とか親族にお願いしてもらった方がいいと考え、静岡県内におられるご兄弟に、申立人になってもらうようお願いし、経済的なことも含め、一切ご迷惑はおかけしないと約束して、後見の申立にこぎつけました。
そんな経緯でしたので、申立までの費用は、すべて自腹でした。

その後、申立を経て、成年後見人に就任し、本人の預貯金を医療費に充てつつ、本人の落ち着き場所を探すための苦労が始まりました。
最初は、地元のグループホームに入ってもらいましたが、本人がまだ精神的に非常に不安定であったため、グループホームから、「これ以上は無理」と泣きつかれ、最初に入院した病院に逆戻りとなりました。
医師と話し合いましたが、自宅に戻るのは絶対にやめた方がいいとの助言もあり、まずは精神的なところを落ち着かせる必要があるということで、精神病院への入院を勧められました。
しかし、この方の場合、精神病院に入院となると、そのまま出て来られなくなるのではないか、出会ったばかりの後見人がそのような決断をしていいものかと悩みましたが、薬の調整で落ち着く可能性はあるという医師の助言を受けて、神奈川県内の精神病院への入院を決め、それと並行して、将来の落ち着き先となる老人ホームの確保にもあたりました。
結果は大成功で、精神病院での治療が効を奏して、本人の精神状態は飛躍的に落ち着き、昔の話を楽しそうに話されるくらいまで安定してきたのです。
そして、ちょうどその時期に運よく入所先の老人ホームを見つけることができました。

遠方であったため、老人ホームに入ってからは、あまりお会いする機会はなくなりましたが、施設側とは必要な衣類や補助栄養ドリンクなどの差し入れや必要に応じた治療、医療機関への通院のこと等で定期的に連絡を取り合って、本人が穏やかに生活できていることを確認しながら、後見業務を遂行しておりました。
去年１１月に亡くなられたとの連絡を受けましたが、最初の受任時点の、ひどく衰弱され、混乱されていたところから、終の棲家で穏やかな日々を過ごして天寿を全うされるところまで関われたことは、本当に良い仕事ができたなと思いました。
そして、それはこの間に関わっていただいた福祉、医療の関係者のご尽力のおかげでもあるので、心から感謝申し上げたいと思っています。

ただ、本件の場合、本人が亡くなられた後に、後見人として、なかなかデリケートな業務が残っていました。
後見業務は、本人が亡くなられたところで終わりではなく、相続人に引き継いだところで終了となります。
ところが、本件の場合、元々、親族の協力が受けられなかったという経緯があり、しかも法定相続人にあたる5名の方はいずれも遠方にお住まいであり、かつ高齢であるため、その引き継ぎは容易ではないことは元々予想できておりました。
結局、本人が亡くなられて以降の手続のみならず、火葬場にも一人で行って遺骨の引き取りからその後の諸々の段取りもすべてこちらで行うことになりました（実際は、かなりの煩わしいところは事務局に負担をかけてしまったのですが）。
難しいのは、後見業務の一環として行える部分と相続人でないとできない部分があるため、相続人との連携ができていればいいのですが、そうでない場合は、大変な手間となってしまうところがあります。
そのため、まだ多少やるべきことは残っていますが、最後に施設でお会いした時、車いすに乗られて、にこにこと笑っておられた姿が思い出されますし、寄る辺なき独居のご老人が、最後に福祉的援助を受けながら、穏やかに暮らせる手助けができたことは、弁護士冥利に尽きるところでもありました。

超高齢化社会になり、しかも、勤労者世代が経済的にも不安定となりつつある日本の実状からすると、独居で老後の不安を抱えて暮らしておられる方も多いと思いますが、後見という制度はそのような方の老後を支えるための杖になれると思います。
また、いきなり要後見状態に陥ってしまうよりも、できることならば、お元気なうちに、任意後見契約を締結する等して、いつか来るかもしれないその日に備えておかれればなおいいのではないかとも思った次第です。

医療事件日記～「フォルクマン拘縮」の医療事故解決のご報告

前にもこのホームページで取り上げさせていただいた「フォルクマン拘縮」の医療事故が解決の運びとなりましたので、経過も含め、ご報告させていただきます。

フォルクマン拘縮とは、いわゆる「コンパートメント症候群」の内、上腕部に起きるもので、医学的な表現としては、「阻血性拘縮」がわかりやすいですね。
具体的には、肘の周辺の骨折などのあとに、内出血や圧迫などによって閉鎖された筋肉・神経・血管の組織の内圧が上昇し、循環不全を来し、筋肉の組織が壊死したり、末梢神経が麻痺するなどして肘から手指にかけての拘縮や神経障害を生じさせるというものですが、特に、小児の上腕骨顆上骨折では重要な合併症の一つとして知られています。
本件では、フォルクマン拘縮を来した結果、未成年の患者の右上肢に機能障害、神経障害，そして右手の指にも機能障害が残っており、手や指先が思うように使えない等、働く上でも日常生活でも大きなハンディキャップを背負う結果となっています。

フォルクマン拘縮は、骨折後の初期治療の段階で起きることが多いのですが、かつて伺った小児科の医師は、「普通に気を付けて治療にあたっていれば避けられるはず」とおっしゃり、「医師にとってのＡＢＣ」という言い方をされていたのが強く印象に残っています。
ではフォルクマン拘縮がなぜ起きるかといえば、骨折直後の骨折部位が腫脹、つまり腫れて膨らみやすい時期に、ギプス等による固定を安易に行うことで、本来であれば、腫れて外に膨らむところを抑え込んでしまうため、骨折部位の圧が内側に戻ってしまい、血流が阻害されてその先の筋肉や神経にダメージを与えるという機序によるものです。
ですので、整形外科領域では、骨折から間もない時期は患部が腫れるので、ギプスはせず、腫れが治まってからギプス固定を行うのが臨床的には基本だそうです。
また、仮にギプス固定をしても、フォルクマン拘縮の兆候が見られた場合には、ただちにギプスを外して圧を開放しなくてはならないし、早期にその徴候に気づいてただいに圧を開放する処置をすれば、阻血による障害は生じなくて済むとされています。
ちなみに、その兆候とは、３Ｐとか５Ｐとかいわれるもので、pain（疼痛）、pulselessness（脈拍喪失）、paralysis（運動麻痺）、pallor（蒼白）などが挙げられています。
それらの症状が見られたら、とにかくギプスを外せということに尽きます。
フォルクマン拘縮は阻血の程度にもよりますが、短時間で完成してしまうとされていますし、小さいお子さんの場合や入院後の深夜に症状が現れるといった場合には、気づくのが遅れて手遅れになってしまうこともありますから、患者側も、骨折直後のギプス固定には要注意とういことを覚えておいた方がいいと思います。

本件では、当初、病院側は「ギプス固定ではなく、シーネ固定、つまり半割のギプスなので、問題はなかった」という主張をしていましたが、半割のギプスであっても、包帯で巻いて固定しており、内圧が高まることは当然にありますし、現に患者がずっと激痛を訴えていたのにシーネ固定を続け、フォルクマン拘縮で障害が残ったわけですから、通らない言い分であることは明らかでした。
なんにせよ、ギプス固定後に、激痛や爪の色の変化などの異常に気づいたら、躊躇せず固定を外し、すぐ病院に行くことが肝要です。
イロハといわれながら、未だに後を絶たない種類の事故ですので、医療のエアポケットみたいなところもあるのかもしれません。
お子さんに多いこともありますので、周囲、特に親御さんがしっかり気をつけてあげるほかないのだと思います。

ところで、本件においては、医療側の代理人の弁護士にも感謝申し上げたいと思っています。
このホームページでもしばしば指摘していますとおり、現実の医療側代理人の対応を見ていると、荒唐無稽な医学的主張で「黒を白と言い逃れよう」という噴飯物の対応が跡を絶たないのが実態ですが、本件においては、交渉のやりとりの中で、医療側の代理人が事件の落としどころを冷静に見極め、真摯にご対応いただいたことに心から敬意を表したいと思っております。

私たちは、個々の医療事件について、真相解明と、適切に民事責任が認められることを一義的に考えており、個々の医療者や医療機関を必要以上に追い込むことはまったく本意ではありません。
医療過誤は、ミスではあるものの、医療の世界では、ミスが起きることや不幸な結果が生じることは現実的には不可避なところもあるので、そのたびに個々の医療者の非を責めるということは適切ではないと考えているからです。
早期の真相解明と適切な被害回復が計られることが何より重要ですし、その上で、事故の再発防止に向けた教訓にしていただくことが私たちの望みなのです。
その意味からしても、医療機関にとっても良い解決だったに違いないと思っています。
また、事故後に、医療機関側から自発的に事故についてきちんと公表いただいたことも含め、非常に有意義な解決であったと感じております。
他の医療事件においても、医療機関側にそのような解決を図る姿勢があればと心から願っております。

最後に、この事件も、親しい弁護士から相談され、お手伝いした事件でしたが、お役に立ててよかったし、お声がけいただいたこと、心から感謝申し上げたいと思います。
前にも書きましたが、医療事件については、どうしても医療訴訟の実務的なノウハウや協力医の確保、医学的機序、過失、因果関係に関する検討のスキルなどの問題があって、おひとりで取り組んでいると行き詰ってしまうことがあり、医療事件に詳しい弁護士に相談することはとても有意義な場合があります。
ですので、相談を受け、あるいは受任した後になかなか見極めがつかず、突破口が見いだせないでおられる弁護士の方がおられましたら、臆せず、医療事故に詳しい弁護士に相談されることをお勧めします。

Stop the war！　

葵法律事務所の全員の思いでもありますので、このメッセージを発信させていただきます。

ロシアがウクライナへと侵略しました。
すでに双方に多数の死者が出ており、６０万人以上のウクライナ人が避難を余儀なくされています。
断じて許されることではありません。
直ちにロシアの侵略行為を止めさせ、撤退させなくてはなりません。
一人一人が声を上げることが大切と考え、この記事を書くこととしました。

Stop the war！

このメッセージが世界に広まり、ウクライナに平和が訪れることを心から強く強く希望しています。

以下は、私（折本）個人が感じていること、思っていることを書いてみます。
そもそも、プーチン大統領は、なぜこのような何の大義も見出せない無謀な戦争行為を始めたのでしょうか？
そのことを考え始めた時、私は、高校時代に活動していたバンドで演奏したある曲のことを思い出しました。
それはビートルズの「Back in the USSR」という曲です。
この曲は、ポールマッカートニーが作ったものですが、その中にこんな歌詞があります。
Ukraine girls really knock me out
They leave the west behind
And　Moscow girls make me sing and shout
Georgia‘s always on my mamamamamamama mind
正直言って解説するほどもない他愛ない歌詞なのですが、この前段部分では「ウクライナの女の子は最高だ。西側の子なんて目じゃない」と歌っています。
何が言いたいかというと、この曲が発表された1968年当時、ウクライナはソ連の一部だったということです。
ウクライナが独立したのは、ソ連崩壊後の1991年のことになります。

今回の侵略の動機についてはいろいろな分析がありますが、69歳になったプーチンが、かつてのソ連の領土を可能な限り取り戻したい、それが自身の集大成であり、後世に残る「偉業」を考えたのではないかという気がしています。　
この間、プーチンは、親露派を守るためだとか、NATOの進出を食い止めるためだとかいろいろと言っていましたが、どう見ても独立国に戦争を仕掛けることを正当化するには根拠薄弱です。
もちろん、単一の動機ということではないのかもしれませんが、やれば国際的に非難を浴びることは必至ともいえる状況で、あえてかつての同胞に対する戦争行為を始めた最も大きな動機は、「かつてのソ連の領土を取り戻したい」という、プーチンが取りつかれた妄想なのではないかと思うのです。

恐ろしいのは、絶対的な政治権力者の誕生を許し、その人間が長期にわたり権力を握り続ければ、そのような妄想に基づく暴走を止めることができなくなってしまうということです。
独裁的な政治体制を許してはならない、めんどくさくても民主主義的な仕組みを作って行かなくてはならない理由がまさにそこにあるのだと思います。
もちろん、民主主義的な仕組みを作っていても、ヒットラーは誕生したわけですし、いつのまにか独裁的な政治体制へと変質して行くこともあるわけですから、民主主義的な仕組みというものは、あれば安心というものでなく、それを不断に守り、育て続けて行くことが大切なのだと強く思います。

ほかにもこの問題について思っていることがありますが、それは「続き」で書きます。